Государственный медицинский университет г. Семей Одним из разделов клинической медицины, которо-
му недостаточно обращается внимание исследоват е- лей, являются случаи самоповреждений в условиях пенитенциарной системы. Эти действия лиц, находя- щихся в местах лишения свободы, направлены на де- монстрацию аффективного состояния перед окружаю- щими и имеют определенные цели, мотивы и способы осуществления. Для их лечения затрачивается немалая сумма финансовых и материальных средств. Особенно
затраты увеличиваются, когда предпринимаются не- адекватные лечебные мероприятия, в частности, не- обоснованное расширение объема хирургической опе- ративной помощи [1].
Нами проанализированы 232 случая самоповрежде- ний у осужденных мужского пола в возрасте от 15 до 50 лет. Виды нанесенных самоповреждений и распределе- ние их по возрасту приведены в таблице 1.
Таблица 1 - Распределение самоповреждений в зависимости от вида и возраста осужденных
Виды самоповреждений Возраст Всего
15-20 21-30 31-40 41-50
Повреждения груди 1 11 6 1 19
Повреждения живота 7 82 19 - 108
Инородные тела пищеварительного канала 55 45 4 1 105
ИТОГО 63 138 29 2 232
Как видно из таблицы 1, самоповреждения груди и живота наиболее чаще встречаются в возрасте от 21 до 30 лет, несколько реже у лиц старше 30 лет.
При этом были использованы заранее подготовлен- ные подручные предметы: гвозди у 58 (45,7% ), само- дельные ножи – 20 (15,7% ), металлические штыри у 21 (16,5% ) и другие острые предметы. Ранения наносились
исключительно в вентродорсальном направлении и имели небольшие (преимущественно колотые) разме- ры. В течение первых двух часов после получения травмы были доставлены 90 (70,9% ) больных, в тече- ние шести часов 24 (8,9% ) и позже шести часов – 13 (10,2% ). Как правило, ранения наносились во второй половине дня или в вечернее и ночное время и на их долю приходится 101 случай (79,5% ).
Для самоповреждений груди в условиях уголовно- исполнительной системы характерно преиму- щественное расположение ранений на правой половине грудной клетки – 12 (13,2% ), что связано с некоторыми знаниями осужденных в области анатомии. Левост о- роннее расположение сердца является главным аргу- ментом нанесения ранений именно в правую половину грудной клетки.
Из 19 случаев ранений грудной клетки проникающий характер был установлен у 13 (68,4% ). В результате комплексного обследования открытый пневмоторакс диагностирован у 2 (10,5% ), закрытый пневмоторакс у 9 (47,3% ), в 4 случаях (21% ) – гемоторакс.
Оперативному вмешательству был подвергнут один больной с подозрением на ранение сердца. Интраопе- рационно подтверждено повреждение сердца. Объем операции состоял в ушивании раны сердца. Больной умер через час после операции от острой сердечно- сосудистой недостаточности.
Из общего числа 98 больных с самоповреждениями живота после комплексного клинико-инструментального исследования проникающий характер установлен у 57 (52,8% ). Из них оперативному лечению были подвергну- ты 36 больных. Интраоперационные повреждения внут- рибрюшных органов обнаружены у 31 (77,5% ). Причем чаще наблюдались изолированные, одиночные, точеч- ные повреждения тонкой кишки (12 случаев), брыжеек тонкой и толстой кишки (11), сальника (93), желудка и печени (по 2 случая) и в одном случае – ободочной кишки. Объем операции не отличался от общепринятых принципов – места повреждений органов были ушиты.
Летальных исходов не было.
С инородными телами пищеварительного канала наблюдались 105 больных. Из них в возрасте от 15 до 30 лет было 100 случаев, что составляет 95,2% . Не случайно, 37 (35,2% ) больных поступили из воспит а- тельно-трудовых колоний. Это связано с тем, что под- ростки особо остро испытывают тоску по дому, родит е- лям, друзьям и сожалеют за совершенные преступные деяния. Среди них значительное число случаев подра- жательства.
К моменту поступления больных на стационарное лечение инородные тела локализовались на разных отделах пищеварительного канала. Чаще всего они
задерживались в желудке – 68 случаев (64,7% ), в 13 случаях (12,3% ) в двенадцатиперстной кишке, а в 12 случаях (11,4% ) они были транзиторными. Только 14 больных (13,3% ) поступили в течение первых двух су- ток, в течение месяца – 53 (50,5% ), остальные поступи- ли в сроки от одного месяца до 1,5 года с момента за- болевания – 38 случаев (36,2% ).
Из 105 случаев с инородными телами пищевари- тельного канала подвергнуты оперативному лечению 90 (85,7% ). По форме инородные тела, удаленные хирур- гическим способом были тупоконечными – 159 (67,9% ), реже остроконечными – 75 (32,1% ), различной длины:
до 7 см – 142 (60,7% ), до 10 см – 72 (30,7% ), более 10 см – 20 (8,6% ). В трех случаях (2,3% ) извлечены ино- родные тела длиной 20 см. В 36 случаях (15,4% ) были проглочены несколько предметов одновременно.
Выбор метода лечения зависел от формы и длины инородных тел, а также от их продвижения по пищева- рительному каналу [2]. Консервативное лечение приме- няли при одиночных тупоконечных предметах длиной до 7 см. В случаях их задержки в пищеварительном канале более 6-7 дней прибегали к оперативному уда- лению инородных тел. Предметы более длинных раз- меров, особенно с острыми концами, а также наличие признаков перфорации, перитонита и острой кишечной непроходимости служили показанием к оперативному лечению.
Выводы:
1. Самоповреждения среди осужденных являются актуальной малоизученной проблемой пенитенциарной медицины, требующие особого подхода при выборе врачебной тактики.
2. Тактика лечения при самоповреждениях с ране- нием груди не отличается от принципиального подхода ведения больных с ранениями груди в практическом здравоохранении.
3. При самоповреждениях с ранением живота наиболее оптимальной является избирательная кон- сервативная хирургическая тактика, позволяющая в 67% случаев избежать ненужной лапаротомии.
4. При инородных телах пищеварительного канала в условиях пенитенциарной системы наиболее оправ- дана активная хирургическая тактика. Удельный вес оперативного лечения в данном случае составил 85,7% .
Литература:
1. Сторожук В.Т., Имангазинов С.Б., Мухаев Р.И., Ермолаев О.В. Хирургическая тактика при колото- резанных повреждениях живота у осужденных: Методи- ческие рекомендации. – Павлодар, 1996. – 9с.
2. Давидов М.И. Инородные тела желудочно- кишечного тракта и брюшной полости // Дисс.
…канд.мед.наук.- Пермь, 1996. – 26с.
Түрме жүйесі жағдайында өзін-өзі зақымдау кезінде дәрігердің жасайтын әрекеті Е.К. Қайырханов
Сотталғандардың 232 өзін-өзі зақымдау жағдайы сарапталды. Аутоагрессия түріне байланысты жарақат ауырлығы мен жәбірленушінің ауруханаға жатқызу мерзімін ескере отырып, хирургиялық емдеу жолын таңдаудың дифференциалды әрекеті негізделді.
On the Tactics of the physician in self-mutilation in a prison system E.K. Kairhanov
Analyzed 232 cases of self harm among prisoners. Substantiated the differentiated tactics of choice of surgical treatment depending on the type of auto aggression based injury severity and period of hospitalization of victims.
УДК 616.336-089.85
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ МИНИДОСТУПНОЙ ХИРУРГИИ ОСТРОГО ХОЛЕЛИТИАЗА
С.И. Ботабаев, А.Ж. Омарбеков, С.А. Асташкин, М.Т. КудербаевГосударственный медицинский университет г. Семей В настоящее время во многих клиниках регионов
ближнего зарубежья и Казахстана довольно распростра- ненными являются минидоступные операции на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях с использованием набора инструментов «Мини-ассистент».
Минимальная травматичность минидоступной холе- цистэктомии из-за ограниченного операционного поля и отсутствия оперативных приемов вне этой зоны позволяют у многих пациентов пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующих заболеваний со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, т.е. высоким операционно-анестезиологическим риском провести про- лонгированную эпидуральную анестезию.
Современные представления о нейрофизиологических механизмах боли диктуют выработку нового подхода к интра- и послеоперационному обезболиванию у пациентов пожилого и старческого возрастов с тяжелой сопутствую- щей патологией. Интраабдоминальные вмешательства на
«верхнем этаже» являются весьма травматичными ввиду того, что проводятся в рефлексогенных зонах, богато снабженных симпатической и парасимпатической иннер- вацией. Стимуляция соматической и вегетативной нервной систем, связанная с раздражением проприо- и интероре- цепторов, является одним из пусковых моментов гиперак- тивации симпатико-адреналовой и гипоталамо- гипофизарно-адреналовой систем. В условиях неадекват- ной анестезии наступает гиперактивация данных систем, которая при абдоминальных операциях способствует раз- витию интра- и послеоперационных сердечно-сосудистых, легочных, тромбоэмболических, гнойно-воспалительных осложнений.
Эпидуральная анестезия обеспечивает афферентную и эфферентную преганглионарную симпатическую блока- ду, препятствуя развитию подобной гиперактивации и свя- занных с ней интраоперационных нарушений и послеопе- рационных осложнений. Подобные эффекты у пациентов при операциях на органах брюшной полости дает предла- гаемая нами методика пролонгированной эпидуральной анестезии (ПЭДА).
Цель работы – оптимизация интра- и послеопераци- онного обезболивания при экстренных и плановых холе- цистэктомиях из минидоступа.
Материал и методы.
ПЭДА проведена 82 пациентам при экстренной холе- цистэктомии. Возраст пациентов от 50-93 лет. 52 пациента (63,4% ) страдали ожирением, 41 пациент (50% ) имел хро- ническую ишемическую болезнь и коронарную недост а- точность 1-2 ФК, 28 пациентов (34% ) – гипертоническую болезнь 1-2 стадии, 13 (14% ) – хроническое заболевание легких, 7 (8% ) – острую внебольничную пневмонию, 5 (6%) – сахарный диабет.
Группу сравнения составил 61 пациент, оперирован- ный в условиях общей многокомпонентной анестезии (ОМА).
Перед проведением эпидуральной анестезии прово- дится психологическая подготовка пациента, при которой, во время беседы анестезиолог тщательно собирает анамнез, и в простой, тактичной форме объясняет, почему именно этот метод выбран для обезболивания, как будет проводиться анестезия, какие могут возникнуть ощущения и как больной должен себя вести.
Накануне операций все пациенты были осмотрены анестезиологом с последующим назначением инфузион- ной терапии (качественный и количественный состав
определялся индивидуально в зависимости от возраста и сопутствующей патологии) и премедикации.
Пунктируют эпидуральное пространство стандартными одноразовыми иглами размером 16-18 G, которые имеют короткий скос, изогнутый конец небольшой кривизны (15- 30°). Тупой срез и кривизна позволяют игле проходить через желтую связку, но препятствуют перфорации твер- дой мозговой оболочки, отодвигая ее. Игла Туохи-Губера снабжена щитком (крылышками) в месте соединения стержня иглы с павильоном. Щиток облегчает анестезио- логу восприятие тактильных ощущений, необходимых для контроля положения иглы.
Пункцию эпидурального пространства выполняют в положении сидя или лежа на боку.
После обработки места пункции раствором антисепт и- ка производится анестезия кожи, подкожной клетчатки и межостистой связки раствором местного анестетика. Да- лее по ходу иглы почти нет болевых рецепторов, введение новокаина в межостистую связку может создать видимость потери сопротивления при выполнении теста Доглиотти.
Иглу для эпидуральной анестезии вводят строго по сред- ней линии, в сагиттальной плоскости. Направление иглы должно соответствовать направлению остистых отростков позвонков. Так угол, образуемый иглой и поверхностью кожи, в нижнегрудном отделе достигает 50°. Для достиже- ния эпидурального пространства игла проходит кожу, под- кожную клетчатку, надостистую, межост истую и желтую связки.
Расстояние между поверхностью кожи и эпидураль- ным пространством в среднем 5 см, у тучных больных оно увеличивается до 7-8 см, размеры эпидурального про- странства в нижнегрудном отделе 4,0-5,0 мм.
Идентификация эпидурального пространства:
1) Признак утраты сопротивления. При осторожном продвижении иглы с присоединенным шприцем через желтую связку ощущается легкий щелчок или провал.
Свободное продвижение поршня шприца вперед свиде- тельствует о попадании иглы в эпидуральное простран- ство.
2) Проба с воздушным пузырьком. В шприце с фи- зиологическим раствором находится небольшой пузырек воздуха. Во время проведения иглы при надавливании на поршень пузырек сжимается. При попадании в эпидураль- ное пространство пружинящий эффект пузырька исчезает, т.к. раствор без сопротивления проходит через иглу.
3) Тест с подвешенной каплей. Во время прохожде- ния иглы в толще желтой связки на павильон навешивает- ся капля стерильного раствора. При попадании в эпи- дуральное пространство, благодаря отрицательному дав- лению в последнем, капля втягивается в просвет иглы.
Катетеризация эпидурального пространства Верифировав правильное положение пункционной иг- лы, проводят эпидуральный катетер через ее просвет. При входе кончика катетера в эпидуральное пространство ощущается легкое сопротивление. Катетер продвигают на 3-5 см краниально, после чего иглу осторожно удаляют, а катетер располагают вдоль позвоночника и выводят в подключичную область, фиксируя на всем протяжении пластырем. К концу катетера присоединяют специальный адаптер. Препараты вводятся через бактериальный фильтр.
Если возникли сомнения в нахождении катетера в эпи- дуральном пространстве, извлекать его обратно следует только вместе с иглой. Кончик катетера может срезаться и
остаться в тканях, в том числе и в эпидуральном простран- стве, что потребует оперативного извлечения.
После катетеризации эпидурального пространства вводят «тест-дозу» анестетика в объеме 3-5 мл. Тщатель- ное наблюдение за больным в течение 5 минут позволяет выявить признаки развивающегося спинального блока.
При отсутствии данных о развитии спинальной анестезии вводят основную дозу.
У пациентов группы сравнения холецистэктомия про- водилась в условиях общей многокомпонентной анест е-
зии, включавшей методы АТА (фентанил + бензодиазипи- ны), НЛА (фентанил + дроперидол), интубацию трахеи с последующим проведением ИВЛ. С целью углубления анестезии применяли тиопентал натрия, кетамин и другие наркотические аналгетики.
До и после оперативного вмешательства оценивали лабораторные показатели и данные инструментальных методов исследования (ЭКГ-мониторинг, АД, PS, St, поча- совой диурез).
Дозировка анестетиков и аналгетиков Сегментарная дозировка 2% лидокаина
Препарат ы Макси-
мальная дозировка
Длит ель- ност ь дей-
ст вия (часы) Лидокоин 2%
Фент анил 0,005%
Промедол 2%
400 мг 0,1-0,2 мг
20 мг
До 1,3 До 4 До 8 Результаты и обсуждение.
Проведение ПЭДА предупредило у пациентов суще- ственное повышение среднего АД и тенденции к увеличе- нию ЧСС во время проведения травматичных этапов опера- ции, а также увеличило периферическую микроциркуляцию.
Это проявилось более высоким диурезом во время опера- ции: в среднем до 50 мл/ч против 30 мл/ч при ОМА, наличи- ем клинически теплых верхних и нижних конечностей.
Косвенным указанием на повреждение клеточных мембран у пациентов, оперированных в условиях ОМА, явились данные об увеличении активности АСТ и АЛТ в сыворотке крови на первые сутки послеоперационного периода, ПЭДА препятствовала повышению активности трансаминаз, тем самым оказывая защитное действие.
Блокада ноцицептивной афферентации оказывает как общее воздействие, нормализующее взаимоотношение адренергической и холинергической систем, релаксации гладкой мускулатуры, расслабления сфинктеров и прот о- ков желез.
Эпидуральная анестезия в послеоперационном перио- де полностью купирует болевой синдром, увеличивает двигательную активность больных, позволяет им свободно дышать и откашливать мокроту, уменьшает продолжи- тельность послеоперационного пареза кишечника, вслед- ствие повышения тонической активности и улучшения перистальтики желудочно-кишечного тракта, благодаря преобладанию тонуса вагальной иннервации, не подвер- гающейся блокаде. Симпатическая блокада сопровожда-
ется также увеличением кровотока в органах брюшной полости.
Выводы
1. Приведенные данные в целом свидетельствуют в пользу защитного действия эпидуральной анестезии в отношении неблагоприятных нейрогуморальных, гемоди- намических и биохимических изменений, связанных с про- ведением оперативных вмешательств в условиях ОМА.
2. Проведение продленной эпидуральной анестезии в абдоминальной хирургии повышает уровень антистрес- сорной защиты, обеспечивает стабильность гемодинами- ки, позволяет значительно снизить суммарные дозы ане- стетиков и наркотических анальгетиков в периоперацион- ном периоде, что способствует более быстрому пробужде- нию больных, раннему прекращению ИВЛ или вообще отказу от проведения последней.
3. Снижение дозы и концентрации лидокаина позволя- ет избежать широкого распространения эпидурального бло- ка и связанных с ним нарушений гемодинамики и избыточ- ной моторной блокады, обеспечивает эффективное после- операционное обезболивание, раннее восстановление мо- торно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и физическую активацию больных, что позволило расширить показания к проведению у лиц с сопутствующей соматиче- ской патологией, пожилого и старческого возрастов.
Предложенная нами методика проста в выполнении, имеет надежные ориентиры, исключает развитие грозных осложнений и не требуют больших экономических затрат, обеспечивая хорошую хирургическую анестезию.
Егде тартқан және қарт адамдарға кіші кіру жолымен холецистэктомияға эпидуральдік анестезия қолдану ерекшелігі С.И. Ботабаев, А.Ж. Омарбеков, С.А. Асташкин, М.Т. Кудербаев
Жұмыстың негізгі мақсаты-кіші кipy жолымен холецистэктомия барысында және одан кейінгі уақытта жансыздандыру әдісін жақсарту. Операция жасалынған аурулар саны - 143, олардың 82-іне усынылып отырған ұзартылған эпидуральдік анестезия, ал 61-не жалпы компонентті анестезия колданылды.
Абдоминальдік хирургияда ұзартылған эпидуральдік анестезияны қолдану стресстік корғанысты арттырады, гемодинамиканы қалыпты жағдайда ұстауға, операция үстінде анестетиктердің, наркоздык заттардың косарланған мелшерін азайтуға, операциядан кейін науқастардың тез оянуына, жасанды тыныс алдыру әдісін ерте тоқтатуға немесе мулдем қолданбауға кемектеседі. Ұсынылган әдіс-қолданыста қарапайым, клиникасы айқын, асқынулары, экономикалық шығыны аз, хирургиялық жансыздандыру көрсеткіші жоғары болғандығымен кұнды.
Epidural anesthesia in mini-access chole-cystectomy in elderly and senile persons S.I. Botabaev, A. Zh. Omarbekov, S.A. Astashkin, M.T. Kuderbaev
The aim of work is optimization of intra- and postoperative anesthesia in urgent and planned from mini-access. 143 patients af- ter surgical treatment were investigated. This group includes 82 patients with use of proposed method of prolonged epidural anes- thesia and 61 patients with use basic multicomponent anesthesia.
The carrying out of prolonged epidural anesthesia in abdominal surgery increase the level of antistress defense, provided the stability of haemodynamic, allowed significantly decrease of summary doses of anesthetics and narcotic analgesics in postoperative term. There is promoted more quick waking up of patients, early discontinue of artificial lung ventilation. The method is simple, have reliable orienteer, exclude severe complications and not demand big economical expenditure on the background of effective surgical anesthesia.
УДК 615.281.9-617
Возраст , годы Объем, мл/сегмент 20 – 30
40 – 50 60 – 70 80 и больше
1,75 – 1,6 1,5 – 1,4 1,25 – 1,1
1,0