Б.А. Абдурахманов
Международный Казахско-Турецкий Университет им. Х.А. Ясави, г.Шымкент, Казахстан, ГОУ ВПО Башкирский Государственный медицинский университет г.Уфа, Башкортостан
Актуальность. Наиболее грозным осложнением цирроза печени (ЦП) по праву считается кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии же- лудка (ВРВПЖ), так как летальность от первого эпизода кровотечения составляет 50-70% . [1,2].
В настоящее время большинство специалистов в условиях неустойчивого гемостаза предпочтение отда- ют рациональному сочетанию эффективных малоинва- зивных вмешательств [4], включающим применение
медикаментозных вазоактивных средств, баллонную тампонаду, эндоскопические методы [3,5]. Консерватив- ная комплексная терапия позволяет добиться остановки кровотечения у 50-90% больных, рецидивы геморрагии отмечаются в 40% случаев, летальность при этом до- стигает до 40,6-60% [6].
Цель исследования. Определение эффективности консервативных, миниинвазивных и разобщающих вмешательств в профилактике и лечении синдрома
кровотечения у больных ЦП путем сравнительного ана- лиза, оценки результатов и применением инфузионной порт-системы Celsite®.
Материал и методы. В настоящем исследовании проведен сравнительный анализ эффективности раз- личных методов гемостаза у 393 больных ЦП ослож- ненным кровотечением из ВРВПЖ по материалам кли- ник хирургии Международного Казахско-Турецкого Уни- верситета им. Х.А. Ясави и Башкирского государствен- ного медицинского университета. Мужчин было 219 (55,7% ), женщин – 174 (44,3% ). Возраст больных коле- бался от 17 до 83 лет. В 254 (64,6% ) наблюдениях кро- вотечение явилось первым признаком заболевания, у 105 (26,7% ) больных – оно было повторным и у 34 (8,7% ) – имелись неоднократные эпизоды кровотечения в анамнезе.
Согласно классификации степени ВРВПЖ по А.Г.
Шерцингеру (1986), I степень эктазии выявлена у 31 (7,9% ) больных, II степень – у270(68,7% ) и у 92 (23,4% ) пациентов установлена максимальная – III степень па- тологии. Степень тяжести кровотечения оценивали по классификации В.И. Стручкова (1978): I степень тяжести кровотечения диагностирована – у 68 (17,3% ), II – у 163 (41,5% ), III – у 114 (29% ) и IV степень отмечалась у 48 (12,2% ) больных. Функциональное состояние печени оценивали по классификации Child-Turcotte (1964), со- гласно которой группу А составили – 38 (9,7% ), В – 272 (69,2% ) и группу С – 83 (21,1% ) больных. Источник кро- вотечения в 73,7% случаев располагался в средней и нижней трети пищевода и в 26,3% – в кардиальном от- деле желудка и представлял собой перфорацию стенки варикозно расширенной вены.
Всех больных разделили на 2 группы: 1-я – боль- ные, которым лечебные мероприятия по остановке кро- вотечения выполнены по экстренным показаниям, в отсроченном порядке и 2-я группа – пациенты, которым вмешательства с целью гемостаза проведены для профилакт ики рецидива кровот ечения.
У 155 больных проведена консервативная терапия с применением зонда Блекмора-Сенгстакена, препаратов снижающих портальное давление. В подавляющем большинстве случаев – 128 больным выполнено мини- мальное оперативное вмешательство – операция Па- циоры (гастротомия, прошивание подслизистых вен пищевода и кардии желудка) – у 53 больных в отсро- ченном порядке и у 75 – с целью профилактики.
С целью остановки геморрагии 64 больным приме- нены эндоскопическое склерозирование (ЭСТ) и лиги- рование (ЭЛ) ВРВПЖ. (у 13 больных – в отсроченном порядке и у 51– с целью профилактики). У 23 больных произведена имплантация инфузионной порт -системы Celsite® фирмы B/Braun в комбинации с методами эн- доскопического гемостаза – ЭСТ и ЭЛ.
Из 23 больных ЦП, которым имплантирована инфу- зионная порт-система у 16 – установлена в отсрочен- ном порядке и у 7 – с целью профилактики рецидива геморрагии. При этом после соответствующей предопе- рационной подготовки под местной анестезией больно- му производили лапароскопию с последующей катет е- ризацией мезентериальной вены путем ее венесекции и установкой инфузионной порт -системы (ИПС). Рабочий порт устройства имплантировали в подкожной клетчатке с фиксацией к коже живота за манжетку и размещением на основании ребер. Порт промывали физиологическим раствором, катетер обрезали необходимой длины и соединяли с портом. В последующем к порт -системе подключается система для трансфузии одноразового пользования, проведенная через инфузомат Braun FMS, конец которой соединяли с подключичной веной. Аут о-
гемореинфузию выполняли со скоростью 3-5 мл в мину- ту, при необходимости доводя до 8-10 мл, дробно, до- зировано – по 300-500 мл, с интервалом в 5-15 мин для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы и перераспределения введенной крови. Процедуру про- водили с учетом общего состояния и показателей гемо- динамики больных, ежедневно, в объеме 1,2-1,5 л., следовательно, создавали декомпрессию в портальном русле. Курс лечения, состоящий из 7-10 аутогемореин- фузий продолжали до полной остановки кровотечения и стабилизации показателей портального давления. В случае сохранения гипертензии в портальном русле с угрозой рецидива кровотечения, курсы аутогемореин- фузии повторяли до 3-5 раз с недельным интервалом.
Инфузионные венозные порт-системы имплантировали в среднем сроком на 1,5-3 месяца. После каждого ис- пользования и в сроки, когда лечение не проводилось, порт-систему каждые 4-6 недель промывали физиоло- гическим раствором содержащим гепарин.
Результаты исследования. Комплексная кон- сервативная терапия с применением зонда Блекмора- Сенгстакена применена у 155 больных ЦП осложнен- ным кровотечением из ВРВПЖ. Из общего числа боль- ных 126 – поступали в течение 2 суток от момента начала заболевания с явлениями продолжающегося кровотечения и 29 – в более поздние сроки с явлениями остановившегося кровотечения, однако и в этой группе по данным эндоскопии сохранялась угроза возникнове- ния кровотечения. В фармакотерапии применяли пре- параты, понижающие портальное давление и влияющих на тонус венозной стенки: нитроглицерин, перлинганит, питуитрин. Эти препараты применялись после выведе- ния пациентов из шокового состояния, стабилизации состояния сердечно-сосудистой системы, при положи- тельном центральном венозном давлении.
Из 155 больных получивших консервативные мето- ды лечения гемостатический эффект достигнут у 145 (93,5% ), при этом – у 116 (92,1% ) на высоте кровотече- ния. Рецидив кровотечения отмечен в 37(23,8% ) наблюдениях, летальность наступила у 64 (41,3% ) больных.
У 128 больных при неэффективност и консерватив- ных методов гемостаза произведена минимальная по травматичности – операция Пациоры, которая у 53 больных выполнена при продолжающемся или рецидив- ном кровотечении, и у 75 – с целью профилактики, для предотвращения угрозы кровотечения. Эффективный гемостаз достигнут всего у 112 (87,5% ), из них 43 (81,1% ) больным в отсроченном порядке. Рецидивы кровотечения отмечены у 22 (17,2% ) больных, в основ- ном в группе экстренно оперированных больных. Отме- чено, что в ближайшие дни после операции кровотече- ния возникают из варикозных узлов или из участков про- колов игл слизистой оболочки, а в последующем возник- новение рецидива обусловлено в основном развит ием эрозивных процессов вследствие некроза слизистой в результате ее прошивания. Послеоперационная ле- тальность составила 52,8% и 18,7% соответственно.
Высокая летальность была обусловлена плохим функ- циональным состоянием печени, тяжелой прогрессиру- ющей печеночной и сердечно-сосудистой недостаточ- ностью.
Из 64 больных перенесших ЭСТ в комбинации ЭЛ осложнения отмечены у 12 (18,8% ) больных: некроз и изъязвления слизистой пищевода без кровотечения (5), рецидив кровотечения на фоне сформированного изъ- язвления (2), печеночная недостаточность на фоне кро- вотечения (3), ранний рецидив кровотечения (2). Эф- фективный гемостаз достигнут у 89,1% , рецидив гемор-
рагии отмечен у 6 (9,4% ) больных, летальность при отсроченном гемостазе составила 10,9% , при профи- лактическом – 3,1% . Прогноз выживаемости больных после эндоскопического гемостаза зависел от степени печеночной недостаточности и полноты облитерации варикозных вен.
У 23 больных проведена имплантация инфузионной порт-системы (ИПС) в комбинации с ЭСТ и ЭЛ, при этом у 16 – на высоте кровотечения и у 7 – с целью профи- лактики. При этом, начиная с 2-3 суток отмечено ре- гресс явлений гипертензии в портальном русле, со ст а- билизацией показателей портальной гемодинамики (5-6 сутки) и улучшение показателей печеночного обмена (после 10-12 процедур) в биохимических анализах. Дав- ление в воротной вене первоначально до установления ИПС составляло 378,2±16,7 мм.вод.ст. После подклю- чения инфузионной системы отмечен регресс давления в портальном бассейне до 292,6±13,4 мм.вод.ст., с по- следующим его снижением до 167,9±24,6 мм.вод.ст. на 3-5 сутки. В последующим такая тенденция сохраня- лась, наступала стабилизация показателей портальной гемодинамики на 7-10 сутки до 157,4±26,5 мм.вод.ст., с улучшением общего состояния и клинико-лабораторных показателей.
Сочетание метода имплантации ИПС в комбинации с ЭСТ и ЭЛ позволили улучшить показатели эффектив-
ного гемостаза на высоте кровотечения до 93,8%
напротив 89,1% – где эндоскопические методы гемост а- за применены в изолированном виде. Также примене- ние комбинации ИПС с эндоскопическим гемостазом позволили свести к нулю показатели летальности, а также минимизировать рецидивы кровотечения, которая в группе больных оперированных по экстренным пока- заниям составила 6,2% , напротив 9,4% – при примене- нии эндоскопических методов гемостаза в изолирован- ном виде. Возобновления геморрагического синдрома при применении ИПС в комбинации с ЭСТ и ЭЛ в отсро- ченном порядке также не наблюдалось. Отмеченный результат достигнут благодаря суммированию позитив- ных лечебных свойств ИПС в комбинации с ЭСТ и ЭЛ, где дозированная, порционная аутогемореинфузия, позволяя снизить и стабилизируя портальное давление, укреплялся эффектом склерозирования и облитерации вен – предотвращающим возникновение геморрагии.
Как показал анализ результатов эффективности применения различных методов гемостаза наилучший результат отмечен в группе больных, где применена комбинация ИПС с эндоскопическим гемостазом (таб- лица). Эффективный гемостаз достигнут у 93,8% боль- ных на фоне минимального числа осложнений, леталь- ный исход при этом не отмечен.
Таблица - Эффективность применения различных методов гемостаза у больных циррозом печени, ослож- ненным кровотечением из ВРВПЖ
Метод лечения
Экстренные Отсроченные
Эффективный гемостаз
Летальность Летальность Первичный гемо-
стаз Гемостаз не
эффективен Рецидив геморрагии Консервативный
гемостаз 116(92,1% ) 10 (7,9% ) 37 (29,4% ) 50,8% –
Операция Пациоры 43 (81,1% ) 10(18,9% ) 14 (26,4% ) 52,8% 18,7%
ЭСТ+ЭЛ 57 (89,1% ) 7 (10,9% ) 6 (9,4% ) 7(10,9% ) 2(3,1% )
Имплантация
ИПС+ЭСТ+ЭЛ 15 (93,8% ) 1 (6,2% ) 1 (6,2% ) – –
Результаты ЭСТ в комбинации с ЭЛ ВРВПЖ при продолжающемся кровотечении оказались эффектив- ной в 89,1% случаев, тогда как после операции Пацио- ры стойкий гемостаз достигнут в 81,1% случаев. Пока- затели летальности ЭСТ в комбинации с ЭЛ вен пище- вода оказались значительно ниже, чем после операции Пациоры при продолжающемся кровотечении и соста- вили соответственно 10,9% и 52,8%.
Летальность после отсроченного эндоскопического гемостаза составила 3,1% , в то время как после отсро- ченных оперативных вмешательств этот показатель составил 18,7% . Летальность после отсроченных ИПС в сочетании с эндоскопическим гемостазом и в группе с консервативным гемостазом не отмечено.
Хотя в группе больных с консервативной терапией эффективный гемостаз достигнут в 92,1% случаев, про- гнозировать рецидивы кровотечения и связанную с этим летальность на фоне гепатоцеллюлярной недостаточ- ности невозможно. Рецидив геморрагии отмечен у 29,4% больных, с летальностью – 50,8% .
Обсуждение. Сочет ание ЭСТ с ЭЛ является вы- сокоэффективным способом лечения ВРВПЖ у боль- ных осложненной формой ЦП, позволяющая снизить летальность и улучшить «качество жизни» и должна
рассматриваться в качестве «терапии первой линии» у данной категории больных. Полностью имплантируемая инфузионная порт-система фирмы B/Braun является малоинвазивным и эффективным методом лечения декомпенсированных форм ЦП, выполнение при кот о- ром объемных, полостных вмешательств невозможно и неоправданно. Использование данной методики позво- ляет значительно улучшить качество жизни больных ЦП, снижает угрозу развития и частоту рецидивов кро- вотечения, а также на протяжении длительного периода контролировать показатели портальной гемодинамики и проводить адекватную коррекцию, что особенно важно у больных с риском развития геморрагического синдрома.
Применение инфузионной порт -системы Celsite® при ЦП позволяет проводить эффективную декомпрессию портального бассейна, где уже на 3-5 сутки отмечается достоверное снижение давления в портальном русле с 378,2±16,7 до 167,9±24,6 мм.вод.ст., с дальнейшим регрессом и стабилизацией показателей портальной гемодинамики до 157,4±26,5 мм.вод.ст. – на 7-10 сутки и нормализацией клинико-лабораторных показателей органов гепатобилиарной системы. Благодаря сумми- рованию позитивных лечебных свойств, при комбина- ции ИПС и методов эндоскопического гемостаза – ЭСТ
и ЭЛ достигнут наилучший гемостатический эффект, где дозированная, порционная аутогемореинфузия позво- ляя снизить и стабилизируя портальное давление укреплялся эффектом склерозирования и облитерации вен – предотвращающий возникновение геморрагиче- ского синдрома. Комбинированное применение методов эндоскопического гемостаза с имплантацией инфузион- ной порт-системы является эффективным способом портодекомпрессии и надежным методом профилактики возникновения синдрома кровотечения. Использование комбинации этих методов позволяет достичь эффек- тивного гемостаза и выиграть время для принятия ре- шения радикального способа коррекции синдрома пор- тальной гипертензии у больного циррозом печени – ортотопической трансплантации донорской печени.
Литература:
1. Борисов А.Е. Эндоскопические методы профилак- тики и лечения кровотечений портального генеза / А.Е.
Борисов; В.А.Кащенко, Е.Л.Васюкова, Д.В. Распереза //
Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2001. - №2. - C. 22- 25.
2. Ерамишанцев А.К. Развитие проблемы хирурги- ческого лечения кровотечений из варикозно расширен- ных вен пищевода и желудка // Анналы хирургической гепатологии. 2007.-Т.12.-№2.- С.8-15.
3. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Мусин Р.А., Де- мьянов А.И., Абдуллаев И.Ч. Осложнения после эндо- скопических вмешательств у больных портальной ги- пертензией // Анналы хирургической гепатологии. 2007.- Т.12.-№2-С.16-21.
4. Щеголев А.А., Аль-Сабунчи О.А., Мизиано С.А., Конюхов Г.В. Новые технологии в лечении кровотече- ний из варикозно-расширенных вен пищевода и желуд- ка//Российский медицинский журнал. - 2002, №4, стр.41- 43 5. Rockey D.C. Parmacologic therapy for gastrointesti- nal bleeding due to portal hyhertension and esophageal varices. Curr. Gastroenterol. Rep., February, 2006, Vol.8.,no.1,p.7-13.
6. Villanueva C., Piqueras M., Aracil C.et al. A random- ized controlled trial comparing ligation and sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatostatin in acute varicear bleeding. J. Hepatol, Octomber, 2006, Vol.
45, no.4, p.560-567.
Өңеш және асқазан күретамырларының кеңеюінен қан кетумен асқынған бауыр циррозы бар науқастардың еміне қазіргі заманғы көзқарас
Б.А. Абдурахманов
Өңеш және асқазан күретамырларының кеңеюінен қан кетумен асқынған бауыр циррозы бар 393 науқастардың емдеу қорытындылары көрсетілген.155 науқасқа консервативті ем,128 науқасқа Пациори отасы, 64 науқастың күретамыр түйіндеріне эндоскопиялық склерозирлеу мен лигирлеу және 23 науқасқа эндоскопиялық склерозирлеу мен лигирлеумен қоса CelsitR инфузиялық порт- жүйесі имплантациясы жүргізілген.Ең жоғарғы көрсеткіш 93,8% жағдай эффективті гемостазға жеткен, эндоскопиялық методпен қоса инфузионды порт жүйе имплантациясымен жүргізілген топта. Өлім тіркелмеген, қан кету қайталануы 6,2% тіркелген.
Негізгі сөздер: бауыр циррозы, порталды гипертензия, эндоскопиялық склеротерапия, инфузионды порт жүйе.
Modern approaches in treatment patients with liver cirrhosis complicated with bleeding from varix of esophagus and stomach
B.A. Abdurakhmanov
They are brought results of the treatment 393 patients with liver cirrhosis complicated with bleeding from varix of esoph- agus and stomach. 155 patients was passed conservative therapy, 128- made Patsiora's operation, 64- endoscopes sclerоtherapy and endoscopes ligation of varix and 23 patients was implanted infusion port-system Celsite® with the combi- nation of endoscope sclerоtherapy and ligation. Most steady positive result was in group of patients with implantation of infu- sion port system in combination with endoscope sclerаtherapy, where efficiency hemostasis was in 93.8% case. Relapse of bleeding was in 6.2% case, lethality is not marked.
Key words: liver cirrhosis, portal hypertension, endoscope sclerоtherapy, infusion port-system.
УДК 616-005