Oleh
Sri Adi Sularsito, Sondang MHA Pandjaitan-Sirait
PENDAHULUAN
Pemeriksaan histopatologi kulit dibutuhkan sebagai pemeriksaan penunjang untuk menjawab berbagai pertanyaan, seperti: Apakah diagnosis- nya? Bagaimanakah proses patologinya? Apakah tepi telah bebas lesi? Apakah penyakit telah meng- alami perbaikan atau menyembuh setelah peng- obatan? Pertanyaan-pertanyaan ini akan menentu- kan kapan, dimana, dan bagaimana potongan jaringan kulit harus diambil. Potongan jaringan kulit harus adekuat untuk menjawab pertanyaan- pertanyaan tersebut agar didapatkan jawaban yang memuaskan.
Ketepatan pengambilan potongan jaringan kulit hingga dibaca oleh seorang spesialis derma- topatologi merupakan suatu rangkaian yang amat penting. Proses ini dimulai dengan:
1) pemilihan jenis potongan jaringan kulit satu atau lebih,
2) pengambilan potongan ianngan kulit dengan metode yang paling tepat,
3) penanganan spesimen dengan hati-hati, 4) fiksasi jaringan dan proses persiapan
spesimen histopatologik yang baik, 5) diagnosis histopatologi yang tepat.
Proses penentuan diagnosis akhir memiliki beberapa langkah, yaitu diagnosis secara mikros- kopik terlebih dahulu, kemudian diskusikan data- data klinis disesuaikan dengan gambaran histo- patologis beserta diagnosis bandingnya, setelah itu didapatkan diagnosis akhir. Kadang kala di- butuhkan konsultasi dengan beberapa spesialis dermatopatologi dan klinisi untuk menentukan diagnosis akhir.
PEMILIHAN LOKASI PENGAMBILAN POTONGAN JARINGAN KULIT
Pada umumnya, penyakit kulit inflamasi disertai rasa gatal sehingga kelainan kulit sering telah digaruk dan meninggalkan erosi,
ekskoriasi, atau ulkus, bahkan kadang dengan infeksi sekunder. Pemilihan potongan jaringan kulit sebaiknya dari lesi kulit yang masih utuh, tanpa kelainan sekunder. Lebih baik memilih papul atau plak dibandingkan makula, bila ada pustul seperti pada psoriasis pustulosa, pustul dapat diambil sebagai potongan jaringan, tetapi jangan mengambil kelainan impetigenisata. Lebih baik memilih kelainan yang fully developed dibandingkan lesi yang baru atau involusi. Bila tidak tampak kelainan yang khas secara klinis, tetapi kulit ditandai dengan bekas garukan, maka potongan jaringan kulit masih tetap dapat diambil. Dalam keadaan ini, pembacaan histologik dipakai untuk menyingkirkan kelainan yang spesifik dan kadang untuk menemukan kelainan primer dari penyakit Grover, dermatitis herpetiformis dan skabies.
Pada penyakit vesikobulosa, potongan jaringan kulit paling baik diambil dari lesi yang baru dan mengikutsertakan tepi atau perbatasan vesikel dengan kulit sekitamya. Hal ini juga penting untuk pemeriksaan imunofluoresensi. Pada dermatitis herpetiformis, pemfigoid bulosa, herpes gestasionis, dan eritema multiforme, sebaiknya mengambil potongan jaringan dari papul yang edematosa, bukan vesikel. Bila mengambil sediaan dari vesikel lama, maka sulit menyimpulkan diagnosis secara histologik karena telah terjadi reepitelisasi di bawah celah subepidermal.
Bila kelainan klinis berupa ulkus, maka peng- ambilan jaringan di sekitar ulkus dapat mem- berikan informasi secara histologik. Penyertaan kulit normal pada biopsi biasanya diperlukan pada kelainan pigmentasi, misalnya vitiligo, melasma, dan lain-lain.
CARA PENGAMBILAN POTONGAN JARINGAN DAN PEWARNAAN
Teknik biopsi yang terbaik untuk penyakit inflamasi adalah dengan biopsi plong (punch).
Ukuran 3-4 mm merupakan ukuran terkecil yang masih dapat dievaluasi dengan baik secara histologik. Bila kelainan kulit terletak di dermis bagian dalam atau subkutis, maka bedah pisau merupakan pilihan. Pada penyakit dengan lesi yang beraneka ragam atau jumlahnya banyak, sebaiknya biopsi dilakukan lebih dari satu.
Potongan jaringan sedapat-dapatnya berbentuk elips dan disertakan jaringan subkutis. Bila biopsi dilakukan dengan plong, kulit harus diregangkan dengan ibu jari dan jari telunjuk tegak lurus dengan garis kulit, agar setelah dilepas bekas plong berbentuk elips. Bila mengambil jenis lesi vesikel sebaiknya tidak menggunakan plong karena dapat memotong tepi vesikel sehingga atap vesikel terlepas. Bahan untuk pemeriksaan imunofluoresen diambil dari pinggir lesi (perilesi).
Jaringan yang telah dipotong dimasukkan ke dalam larutan fiksasi, misalnya formalin 10% atau formalin buffer, supaya menjadi keras dan sel- sel mati, tetapi struktur sel/jaringan tidak rusak.
Selanjutnya, bahan ini dikirim ke laboratorium untuk dilakukan pengolahan dan pemeriksaan.
Pewamaan rutin yang biasa digunakan ialah hematoksilin-eosin (HE). Ada pula yang meng- anjurkan pewamaan orsein dan Giemsa di samping HE sebagai pewamaan rutin. Volume cairan fiksasi sebaiknya tidak kurang dari 20 kali volume jaringan.
Agar cairan fiksasi dapat masuk ke jaringan dengan baik, hendaknya tebal jaringan kira-kira Y:i cm.
Kalau tertalu tebal, dibelah lebih dahulu sebelum dimasukkan ke dalam cairan fiksasi.
PERUBAHAN HISTOPATOLOGIK
a. Epidermis
Hiperkeratosis ialah penebalan stratum korneum. Bila inti-inti sel masih terlihat pada penebalan stratum korneum disebut para- keratosis, sedangkan bila tidak lagi terlihat inti disebut ortokeratosis. Ada tiga macam ortokeratosis, yaitu padat (kompak), seperti anyaman keranjang (basket-woven) dan berlapis (lamelar).
Hipergranulosis ialah penebalan stratum granulosum.
Hiperplasia ialah epidermis yang menjadi lebih tebal oleh karena jumlah sel bertambah.
Akantosis ialah penebalan stratum spinosum.
Hipoplasia ialah epidermis yang menipis oleh karena jumlah sel berkurang.
Hipotrofi ialah penipisan epidermis karena sel-sel mengecil dan berkurang, biasanya disertai rete ridges yang mendatar.
Spongiosis ialah penimbunan cairan di antara sel-sel epidermis sehingga celah di antara sel bertambah renggang.
Degenerasi balon ialah edema di dalam sel epidermis sehingga sel menjadi besar dan bulat; juga disebut degenerasi retikuler.
Eksositosis ialah sel-sel radang yang masuk ke dalam epidermis, dapat pula sel darah merah.
Akantolisis ialah hilangnya daya kohesi antar sel-sel epidermis sehingga menyebabkan terbentuk celah, vesikel atau bula di dalam epidermis.
Sel diskeratotik ialah sel epidermis yang mengalami keratinisasi lebih awal, sitoplasma eosinofilik dengan inti kecil, kadang-kadang tidak tampak lagi.
Nekrosis ialah kematian sel atau jaringan setempat pada organisme yang masih hidup.
Degenerasi hidropik stratum basale ialah rongga-rongga di bawah atau di atas membrana basalis yang dapat bergabung dan terisi serum, sehingga lambat laun dapat merusak susunan stratum basale yang mula- mula teratur seperti pagar menjadi tidak teratur.
Demikian pula pigmen melanin yang terdapat dalam sel basal dapat jatuh ke dalam dermis bagian atas dan ditangkap oleh melanofag.
Celah ialah sebuah ruangan tanpa cairan di epidermis.
b. Dermis
Dermis terdiri atas dermis pars papilaris dan dermis pars retikularis. Perubahan-perubahan yang terjadi dapat mengenai jaringan ikat atau berupa sebukan sel radang, juga penimbunan cairan dalam jaringan (edema). Papil yang memanjang melampaui batas permukaan kulit disebut papilomatosis; pada keadaan tertentu papil dapat menghilang atau mendatar.
Fibrosis ialah jumlah kolagen bertambah, susunan berubah dan fibrolas bertambah banyak.
Gambar Berbagai Kelainan Histopatologik Serta Sel Radang
Ortokeratosis padat (kompak)
Ortokeratosis anyaman keranjang
(basket-woven)
Ortokeratosis berlapis (lamelar)
Gambar 4.1. Berbagai kelainan histopatologi serta sel radang
Parakeratosis
Hipergranulosis
-- ·==~~==:-~~ ~
"!'=<:_
Hipogranulosis
Akantosis (hiperplasia)
Hiperplasia psoriasiformis
Hiperplasia berpapil
Hiperplasia pseudokarsinomatosa
Spongiosis (edema interselular)
Vesikel intraepidermal
I. ·s dengan sel akantolitik Akanto 1s1
Sel balon (edema intraselular) degenerasi retikulas
Eksositosis
. ( .. ,,... ._.,,...,,,
. . '
Degenerasi mencair stratum basale (vacuolar alteration)
Celah intraepidermal (cleft)
Sel diskeratotik
Papilomatosis
Fibrosis
Sklerosis
- --··,.;.;.-,...·' .. -~
. --_;;;;~--
··- - - ·-·
a
Vaskulitis
Sel radang. a. limfos1t b. sel plasma c. neutrofil
d eosinofil . . . . ·t + benda asing f. h1st1os1
g. histiosit h. sel mas
Sel dada . a. benda asing b.Langhans c. Tuton
_______ ..
Sklerosis ialah jumlah kolagen bertambah, susunan berubah, tampak lebih homogen dan eosinofilik seperti degenerasi hialin dengan jumlah fibroblas yang berkurang.
Pada proses peradangan berbagai sel dapat ditemukan dalam dermis, misalnya neutrofil, limfosit, sel plasma, histiosit, dan eosinofil. Sel-sel tersebut dapat tersebar di dalam dermis di antara serabut kolagen atau tersusun di sekitar pembuluh darah (peri- vaskular). Dapat pula tersusun di dermis bagian atas sejajar dengan epidermis se- hingga menyerupai pita (band like), disebut likenoid, atau mengelompok membentuk bulatan dengan batas tegas seperti bola kecil, disebut nodular. Bila masuk dalam dinding
Granuloma
Jaringan granulasi
pembuluh darah menyebabkan peradangan pembuluh darah (vaskulitis).
Granuloma ialah histiosit yang tersusun berkelompok.
Jaringan granulasi ialah penyembuhan Iuka yang terdiri atas jaringan edematosa, proliferasi pembuluh darah, dan sel radang campuran.
c. Jaringan subkutis
Banyak penyakit kulit yang kelainannya lebih menonjol di jaringan subkutis, misalnya eritema nodosum, skleroderma, dan jamur profunda. Kelainan dapat berupa peradangan, proses degeneratif, nekrosis jaringan, atau vaskulitis.
Hasil pemeriksaan histopatologik tidak selalu spesifik untuk setiap penyakit, bahkan sering pula beberapa penyakit kulit yang berbeda, memberi gambaran hispatologi yang mirip. Oleh karena itu data klinis yang lengkap sangat membantu me- nentukan kesimpulan pemeriksaan histopatologik.
Berbagai kelainan histopatologik serta sel radang dapat dilihat pada gambar.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ackerman AB. Histologic Diagnosis of Inflammatory Skin Diseases. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins;
1997. p 99-103
2. Elenitsas R, Ming ME. Biopsy techniques. In: Lever's Histopathology of the Skin. 10th ed. Philadelphia:
Lippincot Williams & Wilkins; 2009. p 5-6
3. Farmer E, Hood A. The principles & practice of dermatopathology. In: Pathology of the Skin. New York: Mc Graw Hill; 2000. p 3-8
4. Sina B, Kao GF, Deng AC, Gaspari AA. Skin biopsy for inflammatory and common neoplastic skin diseases: optimum time, best location and preferred techniques. A critical review. J Cutan Pathol. 2009;
36: 505-10.