Teori atau hipotesis higiene

DERMATITIS ATOPIK

7. Teori atau hipotesis higiene

Awalnya diduga infeksi rnerupakan salah satu pencetus DA atau sebagai salah satu sumber superantigen (antara lain sumber endo- toksin SA). Jumlah anggota keluarga yang sedikit menyebabkan sedikit pula pajanan terhadap infeksi akibat kontak dengan saudara yang lebih tua (kakak) di satu keluarga. Pajanan dini tersebut menyebabkan sistem imun pada anak berkembang secara normal, sehingga tubuh membentuk per- tahanan imun selular. Hal tersebut akan meningkat- kan kerentanan terhadap alergi sehingga me- nurunkan risiko DA Sampai saat ini hipotesis higiene masih dalam penelitian. Beberapa hasil di antaranya masih kontroversial, termasuk pene- litian probiotik (lacto-bacillus acidophilus) pada pengendalian DA

Klasifikasi

Klasifikasi DA umumnya didasarkan atas keterlibatan organ tubuh, DA rnumi hanya ter- dapat di kulit, sedangkan DA dengan kelainan di organ lain, misalnya asma bronkhial, rhinitis alergika, serta hipersensitivitas terhadap berbagai alergen polivalen (hirup dan makanan). Bentuk DA murni terdiri atas 2 tipe, yaitu tipe DA intrinsik dan ekstrinsik. DA intrinsik adalah DA tanpa bukti hipersensitivitas terhadap alergen polivalen dan tanpa peningkatan kadar lgE total di dalam serum.

lipe kedua adalah DA ekstrinsik, bila terbukti pada uji kulit terdapat hipersensitivitas terhadap alergen hirup dan makanan.

Klasifikasi yang lebih praktis untuk aplikasi klinis didasarkan atas usia saat terjadinya DA, yaitu DA fase infantil, anak dan dewasa.

Manifestasi klinis

Manifestasi dan tempat predileksi DA pada masing-masing fase dapat berbeda. Dibanding- kan dengan dermatitis lainnya, DA secara subyektif lebih gatal. Rasa gatal dan garukan yang terus menerus memicu kerusakan barier kulit, sehingga memudahkan masuknya alergen dan iritan.

Keadaan tersebut menyebabkan DA sering ber- ulang (kronik-residif). Perjalan penyakit yang demikian berdampak gangguan fisik dan emosi pasien, sehingga kualitas hidup menurun.

DA fase infantil

DA lebih sering muncul pada usia bayi (2 bulan-2 tahun), umumnya awitan DA terjadi pada usia 2 bulan. Tempat predileksi utama di wajah diikuti kedua pipi dan tersebar simetris. Lesi dapat meluas ke dahi, kulit kepala, telinga, leher, pergelangan tangan, dan tungkai terutama di bagian volar atau fleksor.

Dengan bertambahnya usia, fungsi motorik bertambah sempurna, anak mulai merangkak dan belajar berjalan, sehingga lesi kulit dapat ditemukan di bagian ekstensor, misalnya lutut, siku, atau di tempat yang mud ah mengalami trauma. Gambaran klinis pada fase ini lebih mirip dermatitis akut, eksudatif, erosi, dan ekskoriasi. Karena gatal dan garukan lesi mudah mengalami infeksi sekunder.

Fase infantil dapat mereda dan menyembuh. Pada sebagian pasien dapat berkembang menjadi fase anak atau fase remaja.

Pada bayi usia kurang dari 1 tahun, beberapa alergen makanan (susu sapi, telur, kacang- kacangan) kadang-kadang masih berpengaruh, tetapi pada usia yang lebih tua alergen hirup dianggap lebih berpengaruh. Namun demikian, hal tersebut masih diperdebatkan.

DA fase anak

Pada DA fase anak (usia 2-10 tahun) dapat merupakan kelanjutan fase infantil atau muncul tanpa didahului fase infantil. Tempat predileksi lebih sering di fosa kubiti dan poplitea, fleksor pergelangan tangan, kelopak mata dan leher, dan tersebar simetris. Kulit pasien DA dan kulit pada lesi cenderung lebih kering. Lesi dermatitis cenderung menjadi kronis, disertai hiperkeratosis,

hiperpigmentasi, erosi, ekskoriasi, krusta dan skuama. Pada fase ini pasien DA lebih sensitif terhadap alergen hirup, wol dan bulu binatang. DA fase remaja dan dewasa

DA fase remaja dan dewasa (usia >13 tahun) dapat merupakan kelanjutan fase infantil atau fase anak. Tempat predileksi mirip dengan fase anak, dapat meluas mengenai kedua telapak tangan, jari- jari, pergelangan tangan, bibir, leher bagian anterior, skalp, dan puting susu. Manifestasi klinis bersifat kronis, berupa plak hiperpigmentasi, hiperkeratosis, likenifikasi, ekskoriasi dan skuamasi. Rasa gatal lebih hebat saat beristirahat, udara panas dan berkeringat. Fase ini berlangsung kronik-residif sampai usia 30 tahun, bahkan lebih.

Kriteria Diagnosis DA

Diagnosis DA dapat ditegakkan secara klinis dengan gejala utama gatal, penyebaran simetris di tempat predileksi (sesuai usia), terdapat dermatitis yang kronik-residif, riwayat atopi pada pasien atau keluarganya. Kriteria tersebut disebut sebagai kriteria mayor Hanifin-Rajka, untuk memastikan diagnosis dibutuhkan 3 tanda minor lainnya sebagaimana tertera pada tabel 20.3. Khusus pada bayi diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang tertera pada tabel 20.4.

Dalam praktik sehari-hari dapat digunakan kriteria William guna menetapkan diagnosis DA, yaitu:

Harus ada:

Kulit yang gatal (atau tanda garukan pada anak kecil)

II Ditambah 3 atau lebih tanda berikut:

• Riwayat perubahan kuliUkering di fosa kubiti, fosa poplitea, bagian anteriordorsum pedis, atau seputar leher (termasuk kedua pipi pada anak < 10 tahun)

• Riwayat asma atau hay fever pada anak (riwayat atopi pada anak < 4 tahun pada generasi-1 dalam keluarga)

• Riwayat kulit kering sepanjang akhir tahun

• Dermatitis fleksural (pipi, dahi, dan paha bagian lateral pada anak < 4 tahun)

• Awitan di bawah usia 2 tahun (tidak dinyatakan pada anak < 4 tahun)

Kriteria William lebih sederhana, praktis, dan cepat, karena tidak memasukkan beberapa kriteria minor Hanifin Rajka yang hanya didapat-

kan pada kurang dari 50% pasien DA. Kriteria William lebih spesifik, sedangkan kriteria Hanifin- Rajka lebih sensitif.

Tabel 20.2. Diagnosis DA berdasarkan kriteria Hanifin-Rajka*

Kriteria major (harus terdapat 3) History of flexural dermatitis

Onset under the age of 2 years Presence of an itchy rash Personal history of asthma History of dry skin Visible flexural dermatitis

* dikutip dengan modifikasi dari daftar pustaka 1 Dry skin lchthyosis

Kriteria minor (harus terdapat 3 atau lebih)

Pa/mar hyperlinearity Keratosis pilaris

Type I allergy and increased serum lgE Hand and foot dermatitis

Cheilitis Nipple eczema

Increased presence of Staphylococcus aureus and Herpes simplex Perifollicular keratosis

Pityriasis alba Early age of onset Recurrent conjunctivitis Dennie-Morgan infraorbital fold Keratoconus

Cataract Orbital darkening

Facial pallor/facial erythema Anterior neck folds

Itch when sweating

Intolerance to wool and lipid solvents Perifollicular accentuation

Food intolerance

Course influenced by environmental and emotional factors White dermographism or delayed blanch

Tabel 20.3. Kriteria Hanifin dan Rajka untuk bayi Major features

Family history of atopic dermatitis Evidence of pruritic dermatitis

Typical facial or extensor eczematous or lichenified dermatitis Diaper area and/or facial mouth/nose area is free of skin lesions

Derajat Keparahan Dermatitis Atopik

Guna menilai derajat sakit, Hanifin dan Rajka membuat skoring untuk derajat sakit seperti dicantumkan pada tabel 20.4.

Tabel 20.4. Sistem Skoring Derajat Sakit Haifin-Rajka

No Kondisi Ciri-ciri Skor

Luas Penyakit a. Faseanak

• Kurang dari 9% luas

tubuh 2

• Sekitar 9-36% luas 3 tubuh

• Lebih dari 36% luar

tubuh 2

b. Fase infantil 3

• Kurang dari 18% luas tub uh

• Sekitar 18-54% luas tub uh

• Lebih dari 54% luas tub uh

2 Kekambuhan • Lebih dari 3 bu Ian remisi/ tahun

• Kurang dari 3 bu Ian 2 remisi/ tahun

• Terus menerus 3

3 lntensitas • Gatal ringan, kadang meng-ganggu tidur di

malam hari 2

• Gatal sedang, sering meng-ganggu tidur malam hari (tidak terus- 3 menerus)

• Gatal hebat,

mengganggu tidur sepanjang ma lam (terus-menerus)

Minor features

Xerosis/ichthyosis/hyperlinear palms Periauricular fissures

Chronic scalp scaling Perifollicular accentuation

Cara lain menilai derajat sakit, yaitu dengan kriteria Notingham eczema severity score (NESS).

Hasil penelitian Prevention of atopy among children in Tomdheim (PACT) memperlihatkan bahwa lebih dari 70% anak DA yang didiagnosis dengan kriteria UK Working Party, menderita DA ringan baik dengan cara NESS maupun SCORAD.

lndeks SCORAD

A. Penilaian luas penyakit:

Dihitung menggunakan sistem rule of nine.

Pada anak di bawah usia 2 tahun, wajah dan kepala masing-masing dihitung 8,5% dan ke- dua ekstremitas masing-masing 6%. Sedang- kan pada orang dewasa, wajah dan kepala masing-masing dinilai 4,5 dan kedua ekstre- mitas bawah masing-masing dinilai 9%.

B. Penilaian intensitas:

Parameter yang dinilai adalah morfologi pada kulit dengan dermatitis, yaitu eritema, edema atau papul, eksudat atau krusta, eks- koriasi, likenifikasi. Setiap lesi dinilai sebagai berikut: 0 bila tidak ada, 1 bila ringan, 2 bila sedang, 3 bila berat. Tidak ada nilai ~ atau 0,5. Sedangkan untuk kulit kering yang di- nilai adalah kulit di luar kelima lesi. lntensitas morfologi dinilai oleh 2 orang pengamat dengan variasi (perbedaan) penilaian yang tidak bermakna. Standar penilaian intensitas pada SCORAD adalah foto atau slide foto pasien.

C. Penilaian subjektif:

Dilakukan terhadap rasa gatal dan gang- guan tidur. Untuk kedua parameter tersebut pasien diminta menilai dengan menggunakan visual analog scales dari 0 sampai dengan 10. Penilaian berdasarkan kesimpulan analogi derajat rasa gatal dan tidak bisa tidur selama 3 hari atau 3 malam terakhir. Untuk anak usia di bawah 7 tahun pemberian nilai tidak dapat dipercaya, sehingga tidak ikut dinilai.

D. Total nilai indeks SCORAD: ditetapkan dengan menggunakan rumus: A/5+ 78/2 + C

Untuk penilaian derajat sakit dapat dipakai score for atopic dermatitis (SCORAD). Penentuan indeks SCORAD tidak sederhana. Para pakar dermatitis atopik di Europa telah mengadakan rapat kerja dan pelatihan untuk menyusun satu panduan cara menilai derajat sakit DA. Secara klinis lesi DA dinilai dengan menggunakan acuan foto/slides berwarna pasien DA. Untuk akurasi penilaian diperlukan pendapat dari 2 orang penilai, yang menilai masing-masing lesi. Penilaian kedua orang tersebut tidak berbeda makna.

Nilai di do.lam kurung un'tuk anak < 2-tahun

Lokasl yang terkena diarair, luas lesl dalam persentase (o/o)

A: LUAS LESI .................

%1

B. INTENSITAS

(B dinilai pada lesi yang paling representatif)

KRITERIA INTENSITAS t:ritema

tdema/papul Oozing/krutasi Ekskoriasi Likenifikasi Xerosls kulit*

c .

Gejala subyektif

I

gatal + gangguan tidur _ _ _ _ _ (Sesuai visual analog scale)

KETERANGAN INTENSITAS LESI O = tidak ada 1 = ringan 2

=

^sedang

3 = berat

• dinilai pada daerah di luar lesi