dr. Muhammad Alamsyah Aziz,M.Kes, SpOG(K), KIC Abstrak
Analgesia dan anestesia neuroaksial merupakan anestesi regional yang ditempatkan di sekitar saraf pada sistem saraf pusat, baik secara spinal, epidural, atau kombinasi keduanya. Blok neuroaksial adalah teknik yang paling efektif dan paling sering digunakan dalam persalinan, karena memberikan efek yang sangat baik dengan risiko minimal bagi ibu dan janin. Teknik spinal merupakan yang paling sederhana dengan kelebihannya yaitu cepat, pasti, dan tingkat kegagalannya rendah. Namun kekurangan teknik ini terutama yaitu efek dari tingginya blokade T2-4 dengan hipotensi maternal dan sakit kepala akibat injeksi postdural. Teknik epidural merupakan teknik yang lebih sering digunakan untuk meringankan jalur nosiseptif selama tahap-tahap persalinan. Ketika kateter epidural diletakkan di posisinya, anestesi lokal diberikan sesuai dengan jalur nyeri dan tahap persalinannya. Walaupun teknik spinal atau epidural saja dapat memberikan hasil yang memuaskan, namun teknik mengkombinasikan keduanya terbukti untuk menjadi yang paling baik pada kebanyakan kasus obstetri. Kombinasi teknik analgesia spinal/epidural memberikan analgesia spinal opioid yang cepat, serta fkesibilitas blokade epidural. Kata kunci: analgesia, anesthesia, epidural, neuroaksial, spinal.
Pendahuluan
Analgesia dan anestesia neuraxial berkaitan dengan anestesi regional yang ditempatkan di sekitar saraf pada sistem saraf pusat. Blok neuraxial adalah terapi yang paling efektif dan paling sering digunakan untuk menghilangkan rasa nyeri selama persalinan, karena teknik ini memberikan analgesia yang sangat baik dengan risiko minimal bagi ibu dan janin. Blok neuraxial akan menyebabkan blok simpatis, analgesia sensoris dan blok motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi, dan volume obat anestesi lokal).1
Teknik analgesia dan anesthesia neuraxial dapat secara spinal, epidural atau kombinasi keduanya. Walaupun teknik spinal atau epidural saja dapat memberikan hasil yang memuaskan, namun teknik mengkombinasikan keduanya terbukti untuk menjadi yang paling baik pada kebanyakan kasus obstetri. Terlebih lagi, efek sinergisme antara kedua jenis obat ini menurunkan kebutuhan dosis dan menyediakan analgesia yang sempurna dengan sedikit efek kepada ibu dan bayi.1,2
Analgesia dan Anestesia Spinal
Teknik spinal disebut juga sebagai teknik intratekal. Berbagai jenis obat dan mekanisme kerja obat dapat digunakan dalam teknik spinal pada persalinan. Pada umumnya dipakai obat-obatan, dan yang paling popular adalah kombinasi antara anestesi lokal dan opioid.Kelebihan anastesi spinal meliputi kesederhanaannya, kecepatannya, kepastiannya, durasi, tingkat kegagalan yang rendah, dan efek samping yang minimal. Akan tetapi, kelemahan teknik ini terutama terletak pada efek dari tingginya blokade T2-4 dengan hipotensi maternal dan sakit kepala akibat injeksi postdural.3
Risiko sakit kepala berkaitan dengan ukuran dan jenis jarum yang digunakan. Dengan menggunakan jarum 24/26 G Sprotte (tumpul), risiko akan < 1%. Selain itu, posisi pasien juga menentukan hasil anastesi. Pada posisi tidur terlentang, kepala pasien harus sedikit diangkat atau diganjal menggunakan bantal untuk mereduksi kemungkinan penyebaran obat ke daerah cephalad. Komplikasi subarachnoid block yang mungkin terjadi antara lain:
1. Fisiologis: hipotensi, bradikardia, atau henti jantung; 2. Nonfisiologis: henti napas dan reaksi toksisitas;
3. Neurologis: paraplegia, arachnoiditis, atau sakit kepala akibat tusukan postdural.3
Penggunaan opioid intratekal telah memberikan keuntungan dengan menghasilkan percepatan kala pertama persalinan.Opioid bebas pengawet dapat diberikan secara intraspinal sebagai suntikan tunggal atau berkesinambungan melalui kateter epidural atau kateter intratekal. Dosis yang relatif lebih tinggi dibutuhkan untuk anelagesia selama persalinan jika opioid spinal digunakan tunggal. Dosis tinggi berhubungan dengan efek samping yang lebih besar, terutama depresi pernafasan. Atas alasan itulah kombinasi dari anestesi lokal dan opioid lebih disarankan. Opioid spinal tidak menghasilkan blok motorik atau hipotensi pada ibu, sehingga tidak mengganggu kemampuan wanita hamil untuk mendorong bayinya lahir. Kerugiannya termasuk analgesia yang kurang sempurna, kurangnya relaksasi perineal, dan efek samping seperti gatal, mual, muntah, sedasi dan deperesi pernafasan. 4,5
Tabel 1 Efek samping opioid intratekal dan pengobatan yang direkomendasikan3
Efek samping Pengobatan
Gatal Benadryl, 25 mg IV
Propofol, 10 mg IV Naloxone, 40 µg IV Mual dan muntah Reglan, 10 mg IV
Propofol, 10 mg IV Naloxone, 40 µg IV Zofran, 4 mg IV
Hipotensi Cairan IV
Efedrin Retensi urin Katerisasi
Naloxone 400 µg IV
Morfin intratekal pada dosis 0,25-0,5 mg dapat menghasilkan analgesia yang memuaskan dan memanjang (4-6 jam) selama kala pertama persalinan. Sayangnya, onset dari analgesinya lambat (45-60 menit), dan dosis ini tidak cukup baik pada banyak pasien. Dosis yang lebih tinggi sering dihubungkan dengan kemungkinan terjadinya insiden efek samping yang tinggi juga. Oleh karena itu, morfin jarang digunakan sebagai obat tunggal. Kombinasi
dari morfin 0,25 mg dan fentanyl 12,5 μg (atau sufentanil 5 μg) dapat menghasilkan onset analgesia yang lebih cepat. Bolus secara berkesinambungan dari 10-15 mg meperidine, 12,5-25 dari fentanyl, atau 3-10 μg dari
sufentanil melalui kateter intratekal dapat juga digunakan.4,5 Kontraindikasi anestesi spinal antara lain:
1. Infeksi di bagian injeksi; 2. Penyakit sistem saraf pusat;
3. Hipovolemia berat akibat pendarahan, dehidrasi, atau malnutrisi;
4. Disproporsi fetopelvik kecuali jika blokade digunakan untuk percobaan persalinan sebelum tindakan sesar; 5. Pasien menolak atau takut tarhadap prosedur; atau emosi pasien tidak sesuai untuk anestesi regional; 6. Hipotensi atau hipertensi berat;
7. Kurangnya keterampilan dokter;
8. Kurangnya perlengkapan resusitasi di area gawat darurat.3 Analgesia dan Anestesia Epidural
Penghambatan epidural pinggang adalah anastesi umum yang biasa digunakan untuk meringankan jalur nosiseptif selama tahap-tahap persalinan. Pendekatan terhadap ruang epidural adalah posterior melalui kulit, lemak subkutan, ligamen suprasinus, ligamen intraspinus, ligamentum flavum, dan ke dalam ruang epidural.6
Gambar 1. Anatomi lumbosakral; menunjukkan injeksi epidural dan spinal6
Ukuran ruang epidural bervariasi dengan diameter terbesar ada di daerah L2 dengan rentang 4-9 mm. Maneuver sederhana yang membantu pembukaan tubuh terhadap ruang epidural adalah fleksi dari lumbar spine (Gambar 2).7
Gambar 2. Lumbar spine; posisi fleksi dan ekstensi7
Isi ruang epidural antara lain lemak, pleksus vena vertebra, arteri, dan penonjolan saraf spinal dural. Pada kehamilan, tekanan abdominal bertambah sehingga pleksus vena berdilatasi. Fenomena ini beserta dengan peningkatan lemak epidural dapat menurunkan volume epidural. Oleh karena itu pasien hamil biasanya membutuhkan anestesi lokal dengan volume lebih sedikit, untuk menghasilkan tingkat blokade yang serupa.
Ketika kateter epidural diletakkan di posisinya, anestesi lokal diberikan sesuai dengan jalur nyeri dan tahap persalinan:
1. Pada tahap pertama persalinan, blokade T10 sudah cukup.
2. Pada akhir tahap pertama dan tahap kedua persalinan, saraf yang diblokade mencakup area sakral sehingga pasien harus diinjeksi dalam posisi semi-Fowler untuk mempermudah penyebaran anestesi lokal.
3. Untuk mengawali persalinan pada tahap ketiga, pasien diminta duduk tegak (posisi vena kava miring) untuk mengamankan penyebaran obat.
Blokade ini dapat dicapai melalui injeksi bolus yang dilakukan berselang atau melalui infusi obat berkelanjutan dengan perubahan-perubahan posisi pasien untuk mengubah tingkat blokade.3
Kontraindikasi anestesi epidural adalah:
1. Pasien-pasien yang menolak atau ketakutan untuk diinjeksi. Konseling perlu diberikan dengan baik, namun jika mereka menolak maka kondisi ini menjadi kontraindikasi mutlak.
2. Kurangnya keterampilan perangkat medis, baik secara teknik maupun manajemen. 3. Infeksi pada bagian injeksi.
4. Hipovolemia berat akibat pendarahan, dehidrasi, atau malnutrisi. 5. Koagulopati.
6. Kurangnya perlengkapan resusitasi.
7. Infeksi atau kista pada daerah sakrokokigeal atau dekat dengan perineum. Sedangkan kontraindikasi relatifnya mencakup:
1. Kurangnya apresiasi ahli obstetri mengenai bagaimana prosedur mempengaruhi manajemen. 2. Persalinan yang sangat cepat atau yang membutuhkan anestesi sesegera mungkin.
3. Disproporsi cephalopelvik kecuali jika blokade digunakan untuk percobaan persalinan sebelum operasi sesar. Analgesia dan Anestesia Kombinasi Spinal/Epidural
Kombinasi teknik analgesia spinal/epidural memberikan analgesia spinal opioid yang cepat, serta fkesibilitas blokade epidural. Sufentanil 10 µg atau fentanyl 25 µg yang diinjeksikan pada spinal ketika kateter epidural diinsersikan dapat memberikan efek analgesia selama beberapa jam pada tahap tpertama persalinan (dilatasi < 5 cm). Infusi berkelanjutan dengan anatesi lokal yang lemah (0,125%/ 0,0625% bupivicaine atau 0,2%/ 0,1% ropivacaine) dengan narkotika dosis rendah (sufentanil 1-2 µg/cc atau fentanyl 5-10 µg/cc) dapat memberikan analgesia yang baik untuk tahap persalinan selanjutnya.3
Keuntungan dari teknik kombinasi pada persalinan, yaitu:
1. Blok yang terjadi dalam waktu yang singkat, memberikan analgesi yang lengkap, tidak pernah satu sisi, atau spotty dan memberikan penyebaran yang berimbang;
2. Lebih aman, karena dosis yang digunakan pada subarachnoid lebih sedikit sehingga kemungkinan terjadi keracunan anestesi lokal atau total spinal dapat dihindari atau bahkan tidak dijumpai;
3. Lebih fleksibel, pasien pada fase laten atau persalinan dapat diberikan fentanil intratekal untuk rawat jalan, sementara wanita hamil multipara atau pasien dengan bukaan lebih dari 8 cm dapat diberikan dosis spinal anestesi lokal tunggal atau kombinasi opioid untuk penghilang nyeri yang cepat dan lengkap selama fase aktif persalinan dan kelahiran.4,8,9
Efek Samping Analgesia dan Anestesia Neuroaksial
Bradikardia janin merupakan laju jantung janin yang tak pasti setelah induksi anestesi neuroaksial. Hal ini mungkin diakibatkan oleh hipotensi maternal atau hiperaktivitas uterus. Hal ini juga jelas terlihat berhubungan
dengan teknik epidural/ kombinasi spinal, namun dapat juga tampak pada teknik-teknik lainnya yang melibatkan analgesia. Sirkulasi plasenta bergantung pada tekanan darah sistolik ibu, dan blokade simpatetik yang mendadak dari anastesi lokal dapat menurunkan perfusi plasenta sehingga menyebabkan bradikardia janin. Fenomrna ini juga dapat disebabkan oleh hipertonus uterus yang diinduksi oleh opioid intrathecal.3
Hipertonus uterus dapat dikembalikan normal dengan satu atau dua dosis nitrogliserin intravena (60-90 µg). Hipotensi yang muncul sebagai efek samping, dapat diobati dengan ephedrine (5-10 mg) atau phenylephrine (40-800 µg).Hipertonus yang terus-menerus terjadi dapat diobati dengan dosis nitrogliserin lainnya atau suatu β- agonis seperti terbutaline 0,25 mg secara intravena, namun terbutaline dapat mengakibatkan perpanjangan periode relaksasi uterus dan takikardia ibu.3
Daftar Pustaka
1. Toledano RA, Leffert L. Neuraxial analgesia for labor and delivery (including instrumented delivery). 2017. Available online at https://www.uptodate.com/contents/neuraxial-analgesia-for-labor-and-delivery-including- instrumented-delivery#H1456449562
2. Flick RP, Lee KM, Hofer RE, Beinborn CW, Hambel EM, Klein MK, et al. Neuraxial Labor Analgesia for Vaginal Delivery and Its Effects. Anesth Analg. 2011 June ; 112(6): 1424–1431.
3. Folley MR., Strong TH., Garite TJ.. Obstetric Intensive Care Manual. Third Edition. The McGraw-Hill Companies. 2011.
4. Morgan G.E,Jr.,MD.,Mikhail M.S., Murray M.J., Clinical Anesthesiology: Obstetric Anesthesia. 4th ed, Mc Graw Hill-Lange, 2006;43:890.
5. Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Gilstrap L.C., Wenstrom K.D., Williams Obstetrics:Labor& Delivery, 22nd ed. Mc Graw Hill, 2008;IV:17-19
6. Correns I., Weißauer W.. Diomed Informed Consent System. Diomed in Thieme Compliance GmbH. 2012. Available online at http://webinfo.diomed.de/webinfo/2001743/njiq2i/0
7. Kim DH., Albert TJ..Interspinous Process Spacers. J Am Acad Orthop Surg. 2007; 15 (4): 200-207.
8. Suresh M. S., Segal S. B., Preston L. R., Fernando R., Mason L. C., Shnider and Levinson‘s: Anesthesia for
Obstetric. 5th ed Lippincott Williams & Wilkins, 2013;3;104-143.
9. Beilin Y., Nair A., Arnold I., Bernstein H. H., Zahn J., Hossain S., et all, A Comparison of Epidural Infusions in the Combined Spinal/Epidural Technique for Labor Analgesia, International Anesthesia Research Society, Anesth Analg, 2001; 94:927-932.