Budi Wicaksono, Jacob Trisusilo Salean, Jojor Sihotang, Wijayanti Departemen / SMF Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Rsud Dr. Soetomo Surabaya
2018 Pendahuluan
Emboli merupakan penyumbatan mendadak suatu arteri oleh bekuan darah ataubenda asing yang terbawa oleh aliran darah. Air ketuban sendiri dapat mengkibatkan emboli.Amniotic fluid embolism atau emboli air ketuban merupakan salah satu masalah pada masa kehamilan dan merupakan faktor yang dapat mengakibatkan angka kematian ibu dan menyumbang angka kematian 5-15% untuk negara barat. Emboli air ketuban juga merupakan penyebab penting kematian maternal di negara-negara berkembang. dimana dilaporkan mortalitas maternal adalah sekitar 16%.1
Emboli air ketuban dapat terjadi oleh karena komponen air ketuban yang terdiri dari benda-benda asing seperti rambut, lanugo, lemak dan sebagainya dapat masuk ke pembuluh darah dan mengakibatkan sumbatan yang akhirnya akan mengganggu suplai pertukaran oksigen dan karbon dioksida1.
Diagnosis klinis dapat diperoleh dari gambaran kardiovaskular yang kolaps atau koagulopati dengan penyebab lain sudah disingkirkan. Kasus emboli air ketuban yang berat dapat berakibat fatal dengan menimbulkan kerusakan neurologis sampai dengan kematian. Keluaran perinatal sendiri dapat baik apabila kejadian emboli air ketuban setelah post partum namun dapat meningkatkan angka kematian jika emboli air ketuban terjadi sejak dalam kandungan dengan angka mencapai 154 dalam 1000 kelahiran.
Sampai saat ini, emboli air ketuban merupakan penyebab kematian utama selama persalinan dan jam-jam pertama pasca persalinan, serta tetap sebagai kegawat daruratan obstetric yang fatal dan tidak dapat dicegah. Di samping kemajuan teknologi dalam critical care life support, maternal mortality rate emboli air ketuban tetap tinggi, sekitar 61%; sebagian besar yang selamat memiliki kerusakan neurologis permanen akibat hypoxia (permanent hypoxiainduced neurological damage). Mortalitas fetal sekitar 21% dan 50% dari yang berhasil selamat mengalami kerusakan neurological yang permanen.2,4
Tinjauan Pustaka Definisi
Emboli merupakan penyumbatan mendadak suatu arteri oleh bekuan darah atau benda asing yang terbawa oleh aliran darah. Emboli itu sendiri ada beberapa jenis dan masing-masing berbeda lokasi maupun faktor penyebabnya antara lain :
● Air embolism, emboli yang disebabkan oleh masuknya gelembung udara kedalam karena akibat trauma, pembedahan maupun penyakit dekompresi berat
● Bacillary embolism, penyumbatan pembuluh darah oleh agregasi basil
● Bland embolism, emboli dengan sumbat trombotik yang tersusun dari bahan nonseptik
● Bone marrow embolism, dikarenakan bahan-bahan tulang yang patah
● Cholesterol crystal embolism, disebabkan karena pecahnya plak arterosklerosis
● Fat embolism, karena lemak yang masuk dalam sirkulasi darah
● Amniotic fluid embolism, dikarenakan bahan air ketuban yang pecah masuk kedalam pembuluh darah ibu.5 Epidemiologi Dan Prevalensi
Epidemiologi
Khusus pada ibu hamil, emboli air ketuban menyumbang angka 5-15% angka kematian ibu di negara barat. Emboli air ketuban adalah komplikasi yang jarang terjadi pada persalinan tetapi kejadiannya tidak dapat diduga, tidak dapat dihindari, sangat berbahaya, dan sulit untuk diobati dengan baik. Perisiwa ini dikemukakan pertama kali oleh Meyer (1927). Kejadiannya satu diantara 80.000 dan 800.000 persalinan1
Prevalensi
Selama Januari 2007-Desember 2011, dari 3970,669 kelahiran di Perancis, 429 kematian maternal diidentifikasi oleh French Confidential Enquiry. Emboli cairan ketuban menyumbangkan angka 39 kematian maternal. Estimasi kematian maternal karena Emboli cairan ketuban adalah 0,95/100.000 kelahiran hidup. 10
Tahun 1941, 2 dari 3 kasus emboli cairan ketuban pada 24.200 kelahiran di RS New Chicago Lying, memperkirakan kejadian emboli cairan ketuban adalah sekitar 1 dari 8000 kelahiran (rasio kematian ibu 12,4 kematian per 100.000 kelahiran). 10
Faktor Resiko
Dua studi dari Amerika Utara sudah dilaporkan bahwa peningkatan angka kejadian emboli air ketuban dapat terjadi pada ibu dengan usia > 35 thn , persalinan perabdominam ( SC), preeklampsia, plasenta previa dan abruption plasenta 5,6. Fetal distress sendiri juga dapat menjadi factor resiko terjadinya emboli air ketuban disebabkan karena adanya meconium atau tinja janin dalam air ketuban akibat kondisi hipoksia janin intrauterin . Secara garis besarfaktor resiko yang dapat mengakibatkan emboli air ketuban pada ibu hamildiantaranya :
Faktor Risiko maternal Faktor Risiko
Neonatal Komplikasi kehamilan yang berhubungan dengan emboli
● Usia ● Preeklamsia/ eklamsia ● Trauma ● Diabetes Melitus Kematian Intrauterin Fetal distress Makrosomia Meconium Plasenta Previa Pelahiran secarapreoperatif Amniosintesis
Pelahiran dengan induksi Ruptur amniotik
Ruptur uterus Laserasi serviks
Komplikasi kehamilan yang dikaitkan dengan emboli air ketuban merupakan hubungan antara faktor dari ibu dan janin. Perlu ditekankan juga bahwa tidak ada faktor klinis sebagai prediktor yang konsisten dengan emboli air ketuban. Namun ada hubungan antara emboli tersebut dengan kelahiran caesar. Dalam laporan terbaru di Inggris risiko yang timbul 62% terkait emboli dengan caesar. Operasi caesar juga meningkatkan risiko emboli 8 kali lipat dari persalinan pervaginam. 7
Beberapa individu menunjukkan gejala simptomatis setelah melahirkan 3, 9 dan 12 jam kemudian. Kematian akibat penyakit ini sangat cepat, ada yang meninggal sebelum mengeluarkan janin, 4 jam setelah melahirkan, dan bahkan ada yang meninggal setelah 24 jam.7
Tanda dan Gejala
Emboli air ketuban sering terjadi selama proses persalinan namun pernah juga dilaporkan terjadi pada trisemester satu sampai tiga akibat tindakan invasive seperti amniosintesis perabdominam,trauma tumpul abdomen pada saat tindakan operasi, maupun selama 48 jam post partum.7
Onset mendadak yang dapat terjadi meliputi kesulitan bernafas, diikuti dengan kolaps kardiovaskuler dan henti nafas. Sepuluh sampai 20% kasus diikuti dengan kejang, gawat janin dan gangguan koagulasi dengan presentase kejadian 10-15 % 7 .
Presentasi Tipikal ( Classical) dapat meliputi tiga fase yaitu :
● Fase 1 : kolaps kardiopulmonal meliputi symptom prodromal seperti didahului adanya sensasi tusukan di dada, batuk kering, cemas, irama tetani pada uterus, dan fetal distress ( deselarasi lambat dan meconium) dan berlanjut dengan respirasi yang semakin cepat dan sirkulasi yang terganggu ditandai dengan takikardia, kehilangan kesadaran dan dapat jatuh pada cardiac arrest. Dalam penelitian Clark menjelaskan terjadinya gangguan hemodinamik ini disebabkan oleh karena dua fase yaitu didahului oleh kegagalan ventrikuler kanan ( hipertensi arteri pulmonal, peningkatan tekanan darah pada vena besar) dan berlanjut pada fase kegagalan ventrikuler kiri khususnya gagalnya atrium kiri dengan hipertensi pulmonal dengan tanda klinis hipertensi sekunder( oleh karena kegagalan ventrikuler kiri). Pada fase awal ini terjadi disfungsi kardiak dan secara simultan terjadi dilatasi ventricular kanan dengan septum interventrikuler yang prominent oleh karena aliran darah yang overload, akibatnya ventrikel kiri reduksi ( kekurangan suplay darah berimplikasi pada obstruksi aliran darah ke pulmonal dan disfungsi atrium. 9
● Fase 2 :Koagulasi dan gangguan hemostatis.
Kebanyakan pasien yang bertahan pada fase 1 akan mengalami gangguan koagulasi ( 50%) dan perdarahan yang mengancam jiwa ( uterine, luka jahitan). Atonia uterine kasus yang sering terjadi tetapi tidak selalu. Proses koagulasi ini berjalan kearah Disseminated Intravascular Coagulation ( DIC) .9
● Fase 3: Disfungsi Multiorgan dan komplikasi pada organ jauh.
Gangguan multiorgan dapat terjadi pada beberapa jam setelah onset termasuk ARDS dan atau gagal ginjal. 9
Presentasi atipikal dapat juga terjadi misalnya dengan onset bertahap sehingga terjadi koagulasi terisolir. Tanda dan gejala yang berhubungan dengan emboli air ketuban paling umum biasanya terjadi hipotensi, gawat janin, edema paru, sianosis, dyspnoe dan kejang. Secara garis besar terdapat masalah pada kerja tubuh akibat emboli air ketuban antara lain:
1. Hematologi, aktivasi dari koagulopati konsumtif mengakibatkan peningkatan APTT dan PT dengan penurunan fibrinogen. Biasanya muncul dalam waktu 4 jam dari presentasi awal gejala.
2. Respirasi, hipoksia merupakan gambaran awal dan disebabkan oleh beberapa proses yang diawali dengan vasokontriksi paru dan edema paru kardiogenik sekunder akibat gagal jantung kiri. Kemudian selanjutnya hipoksia karena kebocoran kapiler dalam pembuluh darah paru yang menyebabkan edema paru non kardiogenik.
3. Neurologi, hipoksia terkait encephalopathy merupakan penyebab umum dari morbiditas pada pasien emboli air ketuban, aktifitas kejang yang terjadi pada lebih setengah pasien yang terkena emboli air ketuban mungkin memperburuk cedera neurologis ini.1,9
Patogenesis dan Patofisiologi
Patogenesis dari emboli air ketuban masih dalam bahasan saat ini, teori yang ada menyebutkan terjadinya emboli air ketuban dikarenakan bahwa obstruksi dari pembuluh darah di paru ibu oleh cairan ketuban sehingga timbulah istilah emboli air ketuban. Namun teori tersebut dianggap gagal untuk menjelaskan perubahan fisiologis yang terlihat pada emboli air ketuban khususnya koagulopati yang berkembang pada sebagian besar wanita1 .
Mekanisme humoral kemudian diusulkan sebagai penyebab dari emboli air ketuban, cairan ketuban telah ditemukan kandungan yang mengandung sejumlah zat yang berpotensi memberikan gambaran klinis dari emboli air ketuban; manifestasi dari emboli ini termasuk teori koagulopati, peningkatan permaebilitas pembuluh darah, vasokontriksi dan bronkokontriksi. Namun kedua teori tersebut masih dianggap belum cukup setelah ditemukan bahwa ketuban dan sel-sel janin umum ditemukan dalam pembuluh darah ibu hamil yang sebagian besar tidak memiliki bukti klinis emboli air ketuban. Selanjutnya tercetus teori mekanisme imunologi dimana emboli air ketuban terjadi pada wanita yang rentan akan paparan bahan janin. Banyak klinisi yang mengidentifikasikan kesamaan klinis antara emboli air ketuban dengan sepsis atau syok anafilaktik. Sementara penelitian berikutnya telah gagal menemukan sel mast yang berdegranulasi sehingga selisih paham tentang peran anafilaktik 10
Emboli merupakan penyumbatan didalam sirkulasi darah yang dapat membentuk trombosis. Embolus merupakan benda yang berjalan mengikuti aliran darah dari lokasi primer ke lokasi sekunder, kemudian terperangkap di pembuluh lokasi sekunder tersebut, dan menyebabkan obstruksi aliran darah. Sebagian besar emboli adalah bekuan darah (tromboemboli) yang terlepas dari lokasi primernya (biasanya di Vena tungkai profunda). Sumber-sumber lain embolus adalah lemak yang terlepas pada saat tulang panjang patah atau dibentuk sebagai respon terhadap trauma fisik dan embolus cairan amnion yang masuk ke sirkulasi sewaktu gradient tekanan yang besar saat kontraksi persalinan. Udara dan sel tumor juga dapat berperan sebagai embolus untuk menghambat aliran darah. Emboli biasanya tertangkap di jaringan kapiler pertama yang ditemuinya. 10
Diagnosis
Diagnosis maupun gejala klinis pada emboli secara umum sama, untuk ibu hamil kejadian emboli air ketuban dipertimbangkan jika wanita hamil tiba-tiba dengan gangguan pernafasan , perdarahan dan syok. Untuk mendiagnosis seseorang emboli dengan ketuban belum ada metode yang handal. Sejauh ini hanya dengan memeriksa kadar oksigen yang masuk didalam darah dan elektrokardiogram yang menunjukan takikardi dan saturasi oksigen yang menurun didalam darah.8
Tidak ada tes laboratorium khusus untuk mengkonfirmasi emboli air ketuban, namun beberapa tes mendukung diagnosa dengan mencakup gas darah arteri untuk menentukan kecukupan ventilasi dan derajat hipoksemia. Pemeriksaan sampel darah dengan memeriksa Sialyl Tn (STN) dapat dilakukan, tingkat serum STN yang tinggi ditemukan pada pasien emboli air ketuban, dilaporkan tingkat serum yang tinggi padakasus emboli air ketuban berkisar 110,8 ± 48,1 U/mL dimana nilai acuan untuk uji STN ini adalah 17,3 ± 2,6 U/mL. Baru-baru ini juga menunjukan bahwa antibodi monoklomal THK-2 dapat menjadi penanda patologis spesifik untuk emboli air ketuban namun masih terus dlam proses penelitian..11
Ketika berhubungan dengan gejala klinis, alat diagnosis lainnya yang dapat mendukung terjadinya emboli air ketuban dengan echocardiography yang menunjukan hipertensi pulmonar berat dan ventrikel kanan berdilatasi. Pada ibu dengan emboli air ketuban, 24%-93% terdapat edema paru yang menimbulkan gangguan nafas dan pada hasil rontgen didapatkan infiltrat nodular dan efusi pleura.11
Gambaran Laboratoris
Diagnosis laboratorium merupakan penunjang untuk mendukung diagnosis emboli air ketuban, yaitu diantaranya:8
a. Gas darah arterial (BGA)
Gambaran yang tampak pada BGA pada pasien dengan emboli paru adalah hipoksemia dan asidosis metabolic. Karena hiperventilasi, perlu diingat, bagaimanapun, bahwa meskipun ada temuan "klasik" ini, analisis gas darah arterial TIDAK berguna dalam diagnosis emboli paru. Semakin besar obstruksi, semakin parah hipoksemia, dan SpO2<95% pada udara ruangan menjadi prediktif untuk peningkatan morbiditas dan mortalitas. Penyebab hipoksemia atau bahkan pelebaran perbedaan Po2 alveolar-arteri. Emboli paru besar dapat menyebabkan asidosis gabungan ( hypercapnea ) dan asidosis metabolik karena hemodinamik yang kolaps. 18% pasien akan memiliki PaO2 = 85-105 mmHg dan 6% akan memiliki abnormal Aa gradien.
Perubahan yang terjadi pada gas darah arterial akibat hipoksia / hipoksemia, seperti berikut ini:
● Penurunan tingkat pH (rentang referensi = 7,40-7,45)
● Penurunan PO 2 tingkat (kisaran referensi = 104-108 mmHg)
● Peningkatan PCO 2 tingkat (kisaran referensi = 27-32 mmHg)
● Base excess yang meningkat
Gambaran Analisis gas darah pada Emboli paru bervariasi seperti dibawah ini:
● Temuan klasik : hipoksemia dan hipokapnea (alkalosis respiratorik)
● Normal ABG : 18% akan memiliki PaO2> 85 mmHg dan 6% akan memiliki gradien Aa normal
● Asidosis Campuran : pada hemodinamik yang sudah kolaps
b. Darah lengkap dengan platelet
Dapat terjadi Trombositopenia meskipun suatu kejadian yang jarang. Jika trombosit kurang dari 20.000 /
c. Faktor koagulasi
Waktu protrombin (PT) memanjang karena faktor pembekuan sudah habis. Intervensi dilakukan saat PT 1,5 kali nilai kontrol. Waktu tromboplastin parsial teraktivasi ( aPTT ) mungkin berada dalam kisaran referensi atau memendek.
d. Kadar fibrinogen
Jika kadar fibrinogen kurang dari 100 mg / dL , berikan kriopresipitat. Setiap unit kriopresipitat meningkatkan tingkat fibrinogen 10 mg / dL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang emboli paru mencakup : 1. Foto Toraks
Pembesaran arteri pulmonal yang semakin bertambah pada serial foto toraks adalah tanda spesifik emboli paru. Foto toraks juga dapat menunjukkan kelainan lain seperti efusi pleura atau atelektasis yang sering bersamaan insidensinya dengan penyakit ini.. Pemeriksaan ini juga bermanfaat untuk menyingkirkan keadaan lain khususnya pneumothorax.
2. Analisa Gas Darah
Gambaran khas berupa menurunnya kadar pO2 yang dikarenakan shunting akibat ventilasi yang berkurang. Secara simultan pCO2 dapat normal atau sedikit menurun disebabkan oleh keadaan hiperventilasi. Bagaimanapun juga sensitivitas dan spesifisitas analisa gas darah untuk penunjang diagnostik emboli paru relatif rendah.
3. D-dimer
Plasma D-dimer merupakan hasil degradasi produk yang dihasilkan oleh proses fibrinolisis endogen yang dilepas dalam sirkulasi saat adanya bekuan. Pemeriksaan ini merupakan skrining yang bermanfaat dengan sensitivitas yang tinggi (94%) namun kurang spesifisitas (45%). D-dimer dapat meningkat pada beberapa keadaan seperti recent MCI . Spesifisitas D-dimer secara ELISA untuk memprediksi emboli paru meningkat bila ratio D-dimer / fibrinogen > 1000.
4. Elektrokardiogram (EKG)
Perubahan EKG tidak dapat dipercaya dalam diagnosis emboli paru terutama pada kasus yang ringan sampai sedang.
5. Scanning Ventilasi-Perfusi
Pemeriksaan ini sudah menjadi uji diagnosis non invasive yang penting untuk sangkaan emboli paru selama bertahun-tahun. Keterbatasan alat ini pada kasus alergi kontras, insufisiensi ginjal, atau kehamilan.
6. Spiral Pulmonary Computed Tomography scanning
Test ini sangat sensitive dan spesifik dalam mendiagnosis emboli paru dan dapat dilakukan pada penderita yang tidak dapat menjalani pemeriksaan scanning ventilasi-perfusi. Pemeriksaan ini dilakukan dengan memberikan injeksi kontras medium melalui vena perifer dan dapat mencapai arteri pulmonalis yang selanjutnya memberikan visualisasi arteri pulmonal sampai ke cabang segmentalnya.
7. Pulmonary Scintigraphy
Dengan menggunakan radioaktif technetium, ini merupakan suatu tekhnik yang cukup sensitive untuk mendeteksi gangguan perfusi. Defisit perfusi dapat dikarenakan oleh ketidakseimbangan aliran darah ke bagian paru atau disebabkan masalah paru seperti efusi atau kollaps paru. Untuk menambah spesifisitasnya, tekhnik ini selalu dikombinasi dengan ventilation scan dengan menggunakan radioaktif gas xenon. Gambaran yang menunjukkan non- perfusi tapi adanya zona ventilasi menunjukkan emboli paru. Bagaimanapun juga pada penderita dengan penyakit paru sebelumnya, nilai diagnostik pemeriksaan ini menjadi menurun.
8. Angiografi paru
Pemeriksaan ini merupakan baku emas (gold standard) dalam diagnostik emboli paru. Namun tekhnik ini merupakan penyelidikan invasif yang cukup berisiko terutama pada penderita yang sudah kritis. Karenanya saat ini peran angiografi paru sudah digantikan oleh spiral CT scan yang memiliki akurasi yang sama. 9. Ekokardiografi
Ekokardiografi transtorakal muncul sebagai alat diagnostik non invasif yang berperan dalam menilai suatu pressure overload dari ventrikel kanan yang dapat diakibatkan oleh emboli paru massif. Penderita emboli paru akut menunjukkan pergerakan dinding segmental abnormal yang spesifik yang sering disebut sebagai tanda McConnell, hipokinesis dinding disertai pergerakan apeks ventrikel kanan yang masih normal. Dilatasi ventrikel kanan merupakan tanda tidak langsung dari beban ventrikel kanan yang berlebihan.
10. Biomarker jantung
Troponin T (Trop T) adalah marker jantung yang sangat sensitif dan spesifik untuk suatu nekrosis sel miokard. Pada pasien emboli paru terjadi sedikit peningkatan kadar Trop T dibandingkan dengan peningkatan yang cukup tinggi pada kasus sindroma koroner akut (nilai abnormal terendah 0,03-0,1 ng/ml). Kadar Trop T berkorelasi dengan disfungsi ventrikel kanan, dimana iskemi miokard terjadi akibat gangguan keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen dari ventrikel kanan sehingga terjadi pelepasan Trop T ke dalam
sirkulasi tanpa adanya penyakit jantung koroner. Natriuretic peptide merupakan suatu marker yang berguna untuk diagnostik dan prognostik gagal jantung kongestif. Peregangan sel miosit jantung akan merangsang sintesa dan sekresi BNP. Pro BNP dalam miosit ventrikel yangmasih normal tidak disimpan dalam jumlah yang besar. Peningkatan kadar BNP dan Pro BNP berhubungan dengan disfungsi ventrikel kanan pada pasien
dengan emboli paru. Kadar BNP ≥ 50 pg/ml memberikan nilai prognostik emboli paru yang
buruk.12,13,14,15,16,17 Tatalaksana
Penatalaksanaan emboli paru mencakup terapi yang bersifat umum dan khusus.1 Tatalaksana yang umum antara lain :
1.
Tirah baring di ruang intensif2.
Pemberian oksigen 2 – 4 l/menit3.
Pemasangan jalur intravena untuk pemberian cairan4.
Pemantauan tekanan darah5.
Stocking pressure gradient (30-40 mmHg , bila tidak ditoleransi gunakan 20- 30 mmHg)Sementara terapi yang bersifat khusus adalah :
1.
Tr0mbolitik: diindikasikan pada emboli paru massif dan sub massif Sediaan yang diberikan :-
Streptokinase 1,5 juta dalam 1 jam-
rt-PA (alteplase) 100 mg intravena dalam 2 jam-
Urokinase 4400 / kg/ jam dalam 12 jam-
Dilanjutkan dengan unfractionated heparin / low molecular weight heparin selama 5 hari2.
Ventilator mekanik diperlukan pada emboli paru massif3.
Heparinisasi sebagai pilihan pada emboli paru non massif / non sub massif4.
Anti inflamasi nonsteroid bila tidak ada komplikasi perdarahan5.
Embolektomi dilakukan bila ada kontraindikasi heparinisasi / trombolitik pada emboli paru massif dan sub massif6.
Pemasangan filter vena cava dilakukan bila ada perdarahan yang memerlukan transfusi, emboli paru berulang meskipun telah menggunakan antikoagulan jangka panjangPrognosis
Pasien dengan emboli air ketuban memiliki prognosis yang sangat buruk dikarenakan tidak dapat diprediksi maupun dicegah. Hal ini membuat emboli air ketuban paling ditakuti dan mematikan. Prognosis mortalitas dapat dicegah dengan resusitasi yang cepat.
Oleh karena kasus emboli air ketuban memiliki prognosis yang buruk dan apabila sudah terjadi sukar untuk dicegah dengan komplikasi yang berat, berdasarkan Perinatal dan Maternal Mortality Review Committeemerekomendasi untuk meningkatkan pelatihan secara berkala bagi tenaga kesehatan untuk meningkatkan outcome ibu dan bayi dengan emboli air ketuban, khususnya di bagian unit obstetric emergency room
Ringkasan
Emboli paru merupakan salah satu masalah kesehatan dengan insidensi yang masih tinggi dan angka mortalitasnya cukup signifikan. Deteksi dan stratifikasi risiko merupakan langkah awal dalam diagnosis dan tatalaksana suatu emboli paru sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Pemberian antikoagulan, baik low-molecular weight heparin, unfractionated heparin dan oral antikoagulan lain seperti warfarin masih cukup efektif dalam hal therapy khusus emboli paru.
Daftar Pustaka
1. Mieczyslaw and Waldemar. A new approach to the pathomechanism of amniotic fluid embolism: unknown role of amniotic cells in the induction of disseminated intravascular coagulation. Asian Pacific Journal of Reproduction. 2012. Cited : July 3rd 2014. Available from: http://www.apjr.net/Issues/201204/PDF/18.pdf.
2. Rudra A, Chatterjee S, Mitra J. Amniotic Fluid Embolism. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2009. Cited : July 3rd 2014. Available from: http://www.ijccm.org/article.asp?issn=0972- 5229;year=2009;volume=13; issue=3;spage=129;epage=135;aulast=Rudra
3. Mieczyslaw. Amniotic Fluid Embolism : Literature Review and An Integrated Concept of Pathomechanism. Open Journal of Obstetrics and Gynecology. 2011. Cited : July 3rd 2014. Available from: http://www.scirp.org/journal/PaperDownload.aspx?DOI=10.4236/ojog.2011
4. Toy, Harun. Amniotic Fluid Embolism. Harran University Medical Faculty Department of Gynecology and Obstetric Turkey. 2009. Cited : July 3rd 2014. Available from: http://www.bioline.org.brpdfgm09024
5. Abenhaim HA, Azoulay L, Kramer MS, Ledic L. Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms:a populationbased study on 3 million births in the United States.Am J Obstet Gynecol. 2008 July; 199: 49; 1-9
6. Kramer MS et all. Amniotic Fluid Embolism : Incidence, Risk Factors And Impact On Perinatal Outcome. BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2012. Cited : July 3rd 2014. Available from: http://www.bjog.org..
7. DiMaio VJ, DiMaio D. Amniotic Fluid Embolism. In : Forensic Pathology Second Edition. Practical Homicide Investigation. 2001. P : 472-476
8. Aurangzeb I, et al. 2004. Amniotic Fluid Embolism. Critical Care Clinic 20: 643-650
9. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism in Analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol.1995;172: p1158-69.
10. Bonnet, Marie., dkk. Maternal Death Due to Amniotic Fluid Embolism : A National Study in France. 2017 [cited Desember 30th 2017]: Available from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28961562 11. Taihei T, Hidekazu O, Toshiyuki O, Katsuhiko N: An Overview of Amniotic Fluid Embolisme : Past,
present and future directions. The Open Women‘s Health Journal 2012; 6:24-92
12. Sunu I. Emboli paru: Pencegahan dan tata laksana optimal pasien rawat inap. Dalam: Harimurti GM, dkk,