Pendahuluan
Keputihan merupakan keluhan dan gejala yang sering dikeluhkan perempuan. Sebanyak 40-75% perempuan setidaknya mengalami keputihan 1 kali episode. Infeksi menular seksual (IMS) diderita sebanyak 340 juta perempuan dan kejadian ini berhubungan dengan keluhan keputihan. Berdasarkan WHO, keputihan berhubungan dengan IMS, sehingga dapat terjadi disabilitas permanen.1
Pembahasan yang berkaitan dengan keputihan adalah:
● Masalah utama wanita
● Pasangan seks multipel
● Asimtomatik
● Douching (antiseptik yang mengurangi keasaman vagina)
● Kehilangan bakteri lactobacillus sp.
● Penggunaan antibiotic dan anti jamur yang tidak terkendali
● Resistensi anti mikroba
● Kehamilan Latar Belakang
Bakterial vaginosis (BV) merupakan penyebab pada 40-50% infeksi vagina. Berdasarkan laporan yang didapatkan, 800.000 dari 3.000.000 kasus BV pertahun diderita oleh wanita hamil. Prevalensi BV pada wanita tidak hamil adalah sebanyak 25-60%, sedangkan pada wanita hamil sebanyak 10-35%.
Ekosistem vagina sehat dipengaruhi oleh keseimbangan dinamis antara epitelium, koloni organisme yang normal (sebagian besar adalah lactobacilli spp.), sekresi lokal dan faktor imunitas seluler, serta pemeliharaan pH vagina (pH asam antara 3,8-4,2).
Pembahasan
Tabel 1. Karakteristik lendir vagina2
Fisiologis Patologis
Keputihan terjadi pada forniks posterior Keputihan menempel pada sekitar dinding vagina Kadar pH 3,8 – 4,5. Kadar pH dapat meningkat bila
terdapat sperma, darah atau cairan amnion Kadar pH meningkat >4,5
Menjelang menstruasi jumlah dapat semakin banyak Terdapat gejala penyerta seperti gatal, nyeri, disuria Konsistensi cairan keputihan pada saat ovulasi dapat
menjadi lebih cair
Konsistensi lebih tebal dan pekat serta berwarna putih kekuningan sampai berwarna hijau dan keabuan
Tidak terdapat tanda dan gejala yang menimbulkan rasa tidak nyaman
Flora normal memiliki peran pada mekanisme proteksi di dalam vagina. Pengeluaran hormon estrogen akan memicu dihasilkannya glikogen epitelial. Oleh lactobacilli, glikogen akan dibentuk menjadi asam laktat. Peningkatan asam laktat akan menimbulkan pH vagina yang asam. Kadar pH di atas 4,2 merupakan pH yang abnormal untuk vagina. Faktor-faktor yang memperberat kondisi ini ialah trauma, kadar estrogen yang rendah, menstruasi, dan cairan mani yang bersifat alkali. Kadar pH dapat mengubah kondisi ekosistem vagina sehingga dapat menyebabkan deskuamasi epitelial.
Gambar 1. Proses kadar pH mempengaruhi ekosistem vagina
Vagina merupakan organ yang memiliki habitat folra atau mikroba, meliputi gram positif, gram negatif, dan anerob. Cairan vagina terbentuk dari cairan endometrium, saluran tuba, eksudat glandula Bartholini dan Skene, transudat epitel skuamosa vagina, eksfoliasi sel skuamosa, serta metabolit mikroflora. Mayoritas flora normal di vagina adalah lactobacillus sp. yang tergolong bakteri gram positif. Bakteri ini akan menghasilkan bakteriosin dan H2O2, sehingga dihasilkan pH rendah yang memiliki efek protektif. Kadar pH yang normal pada vagina adalah 3,8- 4,5. Perubahan jumlah cairan vagina dipengaruhi oleh:3
● Faktor endogen yaitu siklus menstruasi, hamil, dan hubungan seksual.
● Faktor eksogen meliputi kontrasepsi, vaginal douching, antibiotik, obat-obatan yang mempengaruhi imunitas atau hormonal.
Tabel 2. Organisme anaerob dan fakultatif
Organisme Anaerob Organisme Fakultatif
Peptostreptococcus Diphtheriods
Bacteroides Coagolase negative Staphycococci
Fusobacterium Streptococci
Mobiluncus E. coli
Gardnella (40-60% pada sekresi normal) Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis
Tabel 3. Diferensiasi bakterial vaginosis
Normal Bakterial Vaginosis Kandidiasis Trikomoniasis Gejala Berbau, keputihan, gatal
Gatal, rasa tidak nyaman, disuria, cairan keputihan tebal
Gatal, keputihan, hampir 70% asimtomatik
Keputihan Jernih hingga putih
Lapiran homogen, aderen, tipis, putih seperti susu; berbau busuk “foul fishy”
Tebal, kental, berwarna putih “cottage cheese”
Berbusa, abu-abu atau kuning-hijau; berbau busuk
Temuan klinis Inflamasi dan eritema Petekie servikal “strawberry cervix” pH vagina 3.8 - 4.2 > 4.5 Pada umumnya pH <4,5 >4,5
Tes “whiff” KOH Negatif Positif Negatif Terkadang positif
NaCl wet mount Lacto-bacilli
Clue cells (> 20%), tidak ada atau sedikit leukosit
Sedikit atau banyak
leukosit Protozoa motil berflagel, banyak leukosit
Estrogen
Glikogen
Asamlaktat
H
2O
2Normal Bakterial Vaginosis Kandidiasis Trikomoniasis
KOH wet mount
Pseudohifa atau spora jika tidak terdapat spesies albicans
Diagnosis BV ditegakkan dari kriteria Amsel, yaitu 3 dari 4 kriteria yang meliputi lendir putih dan homogen, clue cell pada pemeriksaan mikroskop, pH vagina >4,5, serta bau amis saat diberikan alkali (10% KOH). Selain itu, metode diagnosti dapat berupa kriteria klinis atau mikroskopis, pewarnaan gram yang merupakan baku emas, pap smear, peningkatan pH dan amin, kultur, serta PCR.
Tatalaksana bakterial vaginosis dapat berupa:
● Metronidazol (per oral atau per vagina). Dosis berupa 2 g dosis tunggal per oral, diulang di hari ke-3. Selain itu, dapat juga diberikan 500 mg per oral 2 kali sehari selama 7 hari dan sediaan gel 0,75% (5 g) intravaginal selama 7 hari.
● Klindamisin (intravaginal). Dosis berupa 100 mg suppositoria intravaginal saat sebelum tidur selama 3 hari atau 300 mg per oral 2 kali sehari selama 7 hari.
● Dequalinium klorida (DQC). Obat ini merupakan pilihan terbaru dalam memberikan tatalaksana BV. Obat ini mempunyai spektrum antimikroba yang luas (broad spectrum) dan dapat bekerja efektif melawan bakteri gram positif, bakteri gram negatif, jamur, dan protozoa. Obat ini bekerja secara cepat (30-60 menit), sehingga pasien cepat mengalami perbaikan gejala. DQC memiliki banyak mekanisme aksi multi mode action, sehingga tidak menimbulkan resistensi, DQC mempunyai profil keamanan yang tinggi, tidak diabsorpsi tubuh (local action), sehingga aman digunakan termasuk pada ibu hamil dan menyusui.4-7
Kesimpulan
Prevalensi BV di Indonesia cukup tinggi. Penegakan diagnosis masih menjadi tantangan. Angka rekurensi BV cukup tinggi, terkait resistensi akibat penggunaan antibiotik. DQC merupakan alternatif terapi untuk BV baik pada wanita hamil maupun tidak hamil.
Referensi
1. WHO. Integrating STI/RTI Care for Reproductive Health A guide to essential practice. Geneva: World Health Organization; 2005
2. Carr PL, Felsenstein D, Friedman RH. Evaluation and management of vaginitis. J Gen Intern Med. 1998 3. Marrazzo JM. Interpreting the epidemiology and natural history of bacterial vaginosis: are we still
confused? Anaerobe. 2011;
4. Weissenbacher et al., 2012. A Comparison of Dequalinium Chloride Vaginal Tablets (Fluomizin®) and Clindamycin Vaginal Cream in Treatment of Bacterial Vaginosis; Gynecol Obstet Invest; DOI: 10.1159/000332398
5. Ferris DG et al., 1995. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. J Fam Pract; 41:443-449.
6. Schmitt C et al., 1992. Bacterial vaginosis: Treatment with clindamycin cream versus oral metronidazole. Obstet Gynecol; 79:1020-1023
7. Paavonen J et al., 2000. Vaginal clindamycin and oral metronidazole for bacterial vaginosis: a randomized trial. Obstet Gynecol; 96:256-260.