Dr. dr. Deviana Soraya Riu, SpOG Abstrak
Penyakit jantung merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada wanita hamil dan pasca melahirkan. Mortalitas maternal pada wanita hamil dengan penyakit jantung adalah sekitar 1%, 100 kali lebih tinggi dibanding wanita tanpa penyakit jantung. Asuhan yang baik selama kehamilan dibutuhkan dimana terjadi perubahan fisiologis adaptif pada ibu hamil, termasuk sistem kardiovaskuler. Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk memberikan gambaran singkat tentang pengetahuan dan tata laksana terkini, dengan penekanan pada perubahan fisiologis utama yang terjadi selama kehamilan, penilaian klinis pada kehamilan, pengelolaan persalinan, dan penilaian risiko.
Penilaian risiko merupakan faktor krusial karena dapat mengidentifikasi wanita berisiko tinggi lebih awal. Wanita hamil dengan penyakit jantung, dengan berbekal edukasi dan konseling yang baik, serta layanan kesehatan yang memadai, diharapkan dapat menjalani kehamilan dengan aman.
Kata kunci: kehamilan; penyakit jantung; wanita PENDAHULUAN
Penyakit jantung ditemukan pada kehamilan sekitar 1-4%. Peningkatan insiden penyakit jantung pada kehamilan disebabkan oleh karena jumlah wanita penderita penyakit jantung bawaan yang mencapai usia reproduksi meningkat, selain itu faktor risiko lain seperti usia ibu lebih 35 tahun atau lebih diabetes melitus, hipertensi, preeklamsia serta kehamilan multipel serta obesitas juga turut berperan. 1,2
Wanita yang menderita penyakit jantung bawaan memang lebih sering ditemukan dibandingkan dengan wanita hamil yang menderita penyakit jantung yang didapat seperti diseksi aorta, kardiomiopati peripartum dan sindrom koroner acut, tetapi ketiga kelainan jantung ini merupakan penyebab kematian ibu yang paling sering.3
Walaupun sebagian besar wanita penderita penyakit jantung dapat hamil, dan dengan deteksi dini dan penanganan yang tepat dapat mencapai kehamilan aterm tetapi kondisi tersebut tetap menempatkan ibu dalam risiko tinggi yang dihubungkan dengan morbiditas bahkan mortalitas.1
Perubahan Fisiologi dalam Kehamilan
Perubahan fisiologi selama kehamilan penting untuk dipahami bahkan pada pasien normal, karena kehamilan menyebabkan perubahan fisiologi termasuk pada sistem kardiovaskuler. Perubahan yang terjadi berupa volume plasma meningkat 50%, denyut jantung istirahat meningkat 17% dan curah jantung meningkat 50%.4
Resistensi vaskuler sistemik dan pulmoner menurun sedangkan kontraktilitas ventrikel kiri tidak berubah sehingga fungsi ventrikel kiri tidak beubah selama kehamilan. Wanita dengan kelainan jantung tidak mampu mengakomodasi perubahan tersebut sehingga disfungsi ventrikel dapat menyebabkan gagal jantung.2
Penilaian Klinis dan Pemeriksaan Selama Kehamilan
Penilaian kondisi jantung pada ibu hamil cukup menyulitkan, karena keluhan yang ada menyerupai keluhan yang sering ditemukan pada wanita hamil normal, seperti sesak napas, kelelahan, selain itu gejala klinis seperti udem ringan, peningkatan tekanan vena jugularis, nadi kolaps, murmur sistolik merupakan hal yang umum ditemukan pada kehamilan.5
Keluhan seperti dispnu, nyeri dada, palpitasi. aritmia, atau sianosis, udem yang bermakna, adanya keterbatasan aktivitas yang tiba-tiba, disertai bunyi jantung keempat, murmur diastolik, tekanan vena jugularis >2 cm dan takikardia > 100x/menit yang menetap pada pemeriksaan fisik menimbulkan kecurigaan adanya penyakit jantung pada kehamilan sehingga perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut.5,6
Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) merupakan pemeriksaan yang sering dilakukan selama kehamilan untuk menegakkan diagnosis bila terdapat keluhan seperti nyeri dada, ataupun aritmia. Hal yang harus diperhatikan bahwa pada usia kehamilan lanjut sering ditemukan adanya beberapa perubahan minimal pada gambaran EKG seperti deviasi aksis kiri, gelombang T terbalik dan gelombang Q inferior yang disebabkan oleh perubahan posisi diafragma akibat tekanan uterus yang membesar.5 Kontraksi atrium dan ventrikel prematurpun dapat ditemukan pada kehamilan lanjut.2
Pemeriksaan lain adalah pemeriksaan foto toraks, ekhokardiografi, dan pada beberapa situasi ekhokardiografi esofageal tetap dapat dilakukan, demikian juga dengan kateterisasi jantung dengan fluoroskopi yang terbatas.2
Pemeriksaan ekhokardiografi merupakan pemeriksaan yang paling sering dilakukan setelah EKG. Pada pemeriksaan ini terutama difokuskan pada fungsi ventrikel dengan menilai ejection fraction, tissue Doppler dan m- mode.5
Pelayanan Antenatal
Sebagian besar wanita muda tidak melakukan pemeriksaan rutin pada masa peralihan dari anak anak menuju masa dewasa. Mereka baru datang ke rumah sakit pada saat hamil untuk memeriksakan kehamilannya walaupun mereka memiliki riwayat penyakit jantung sebelumnya sejak masih anak-anak. Hal ini mungkin disebabkan karena tidak mengetahui secara detail penyakit yang diderita atau bahkan tidak mengetahui sama sekali tentang riwayat penyakitnya. 7
Walaupun kesehatan dan kondisi ibu selalu menjadi prioritas dibandingkan janin, perawatan antenatal untuk ibu dengan penyakit jantung tetap harus mengoptimalkan hasil luaran janin. Beberapa kelainan jantung yang kompleks memiliki resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya, keguguran, pertumbuhan yang terhambat, dan partus preterm.8
Pada wanita dengan penyakit jantung kongenital, ada kemungkinan janin akan mewarisi kondisi yang sama seperti ibunya seperti kondisi kelainan Autosomal dominant seperti Marfan syndrome, risiko imi terjadi pada 1 dari 2 wanita. Echocardiography pada janinharusdilakukan pada setiap wanita hamil dengan kelainan jantung kongenital struktural.2,7,9
Tujuan dari pelayanan antenatal pada saat hamil yaitu: 10
- Mengakses dan menggolongkan risiko penyakit jantung ibu dalam kehamilan - Menyarankan terminasi kehamilan apabila diindikasikan
- Untuk mengamati potensial terjadinya fetotoksik terhadap penggunaan obat selama kehamilan - Untuk optimalisasi status kardiovaskular ibu
- Untuk merencanakan proses persalinan termasuk waktu, tempat dan cara persalinan - Monitoring kondisi janin
Apabila diagnosis kehamilan ditegakkan maka: 10 - Pemeriksaan awal disarankan
- Riwayat medis dan operasi pasien harus ditelusuri
- Laporan medis mengenai diagnosis penyakit jantung dan kondisi penyakit saat ini harus diketahui oleh klinisi yang merawat
- Semua wanita hamil dengan penyakit jantung harus dilakukan penggolongan risiko untuk menentukan frekuensi dan level dari pelayanan antenatal
- Team yang merawat wanita hamil harus terdiri dari dokter spesialis kandungan, dokter spesialis penyakit jantung, dokter keluarga, dokter spesialis fetomaternal, dokter anak, dokter bedah jantung
- Informasi dan edukasi tentang pengaruh penyakit jantung pada kehamilan, persalinan dan masa nifas harus didiskusikan kepada pasien dan keluaga.
- Terminasi kehamilan harus dipertimbangkan pada pasien dengan WHO kategori IV
- Pada setiap pemeriksaan antenatal, parameter pemeriksaan berikut harus diperiksa dan didokumentasikan yaitu gejala-gejala pada pasien, tanda-tanda vital, tanda gangguan kardiovaskular seperti clubbing, polisitemia, sianosis, anemia, bising jantung dan tanda gagal jantung.
- Penilaian fetus: skrining nuchal translucency pada usia kehamilan 11-14 minggu, kariotiping apabila terdapat indikasi, skrining kelainan janin pada usia 18-22 minggu, ekokardiogram janin pada wanita dengan penyakit jantung kongenital
- Suplemen zat besi dan asam folat harus diresepkan pada semua wanita hamil - Koreksi anemia
- Istirahat/tirah baring mungkin dibutuhkan pada pasien dengan NYHA atau WHO karegori II,III,IV - Koreksi faktor yang berkontribusi terhadap kejadian gagal jantung seperti infeksi , aritmia dan hipertensi - Rencana penanganan harus mencakup waktu persalinan, cara persalinan, pertimbangan anastesi dan
metode kontrasepsi
- Waktu persalinan dan metode persalinan tergantung kondisi ibu dan janinnya
Wanita dengan penyakit jantung mungkin meggunakan obat teratogenik atau fetotoxic. Harus dipertibangkan apakah pemberiannya dapat diganti atau dihentikan, atau dilanjutkan apabila dianggap risiko bila tidak menggunakan lebih berat terhadap kondisi ibu. Jika pengobatan harus dilanjutkan, harus dilakukan monitoring efek samping pada janin; contohnya perdarahan intrakranial pada penggunaan warfarin, dapat dilakukan terminasi kehamilan.11
Klasifikasi klinis penyakit jantung yang dianut saat ini adalah berdasar New York Heart Association (NYHA). Klasifikasi ini pertama dipublikasikan pada tahun 1928, dan telah mengalami revisi sebanyak 8 kali; terakhir pada 1979. Klasifikasi menurut status fungsional ini berdasar pada riwayat disabilitas atau pun disabilitas yang saat ini dialami:12
1. Kelas I : asimtomatik dengan aktivitas normal. 2. Kelas II : bergejala dengan aktivitas normal.
3. Kelas III : bergejala dengan aktivitas kurang dari normal. 4. Kelas IV : bergejala setiap beraktivitas fisik atau saat istirahat.
Penggolongan risiko penyakit jantung sangat penting dilakukan karena dapat menyediakan informasi untuk dapat menentukan apakah kehamilan dapat dimulai dan dilanjutkan atau tidak. Penggolongan risiko yang baik memungkinkan pelayanan antenatal untuk diatur sedemikian rupa sehingga wanita memperoleh pelayanan di tempat terbaik, dengan metode dan waktu persalinan yang direncanakan dengan baik.7
Terdapat tiga metode yang dapat kita gunakan untuk menentukan risiko komplikasi jantung pada wanita hamil dengan penyakit jantung yaitu klasifikasi WHO, Skor CARPREG dan skor Zahara. The European Society of Cardiology task force tahun 2011 merekomendasikan penggunaan klasifikasi WHO karena lebih akurat dalam memprediksi risiko komplikasi pada penyakit jantung. Klasifikasi WHO dibuat berdasarkan opini para ahli dan mewakili kondisi anatomi dan fisiologis. Skor zahara didasarkan pada studi retrospektif dalam jumlah besar yang melibatkan lebih dari 700 wanita dengan penyakit jantung bawaan. Sistem skoringnya didasarkan pada faktor risiko masing-masing individu. Skor CARPREG didasarkan pada studi prospektif dari wanita hamil dengan penyakit jantung bawaan dan didapat.5
KATEGO RI WHO
RISIKO KEHAMILAN KONDISI I Tidak ada peningkatan risiko
kematian ibu atau minimal risiko morbiditas ibu
- Stenosis pumonal, prolaps katup mitral, paten duktus arteriosus yang ringan atau tanpa komplikasi
- Lesi pada jantung yang sudah dikoreksi (defek septum atrium, defek septum ventrikel, patent duktus arteriosus) - Atrial/ventrikel ectopic beats
II Minimal peningkatan risiko kematian ibu atau peningkatan risiko moderat morbiditas ibu
- Defek septum atrium atau ventrikel yang belum dioperasi
- Tetralogi fallot yang sudah dioperasi - Kebanyakan gangguan irama jantung II-III Tergantung pada individu - Gangguan ventrikel kiri yang ringan
- Kardiomiopati hipertrofi
- Penyakit jantung katup yang tidak masuk dalam kategori I atau IV
- Sindroma Marfan tanpa dilatasi aorta
- Ukuran aorta < 45 mm pada penyakit katup aorta - Koartasio aorta yang telah diperbaiki
III Peningkatan risiko kematian ibu yang signifikan dan morbiditas ibu yang berat. Konseling ahli dibutuhkan. Apabila kehamilan direncanakan maka monitoring yang sangat ketat melibatkan multidisiplin ilmu baik dari bagian kandungan, jantung dan anak selama kehamilan, proses persalinan dan masa nifas
- Katup mekanik
- Sistemik ventrikel kanan - Sirkulasi fontan
- Penyakit jantung sianosis yang belum dikoreksi - Penyakit jantung kongenital yang kompleks - Dilatasi aorta 40-45 mm pada sindroma marfan - Dilatasi aorta 45-50 mm pada penyakit katup aorta
IV Risiko sangat tinggi untuk terjadinya kematian ibu dan morbiditas berat. Kehamilan merupakan kontraindikasi, dan apabila kehamilan terjadi, maka dapat didiskusikan untuk mengakhiri kehamilan, apabila kehamilan tetap dilanjutkan dilakukan penanganan seperti pada kelas III
- Hipertensi pulmonal
- Disfungsi ventrikel sistemik yang berat (fraksi ejeksi ventrikel kiri < 30% , NYHA III-IV)
- Riwayat peripartum kardiomiopati dengan gangguan fungsi ejeksi ventrikel kiri
- Mitral stenosis dan aorta stenosis berat
- Sindroma marfan dengan dilatasi aorta > 45 mm - Dilatasi aorta >50 mm pada penyakit katup aorta - Koartasio aorta berat
Gambar 1. Klasifikasi risiko berdasarkan WHO2,12 Kesimpulan
Pelayanan antenatal yang tepat untuk kelompok wanita hamil dengan penyakit jantung memiliki tantangan tersendiri karena merupakan interaksi yang kompleks antara kebutuhan pasien dengan kondisi medis, emosi dan psikososial dan kebutuhan bayinya. Penggolongan risiko dibutuhkan untuk memastikan seorang wanita mendapatkan pelayanan antenatal yang sesuai dengan risiko kehamilannya.
Wanita hamil dengan penyakit jantung memerlukan penanganan khusus dari tim spesialis multidisiplin dari masa pra konsepsi, kehamilan, hingga setelah melahirkan. Konseling pra konsepsi merupakan langkah vital dan penanganan oleh tim spesialis multidisiplin sangat penting untuk keberhasilan luaran ibu dan bayi.
Kepustakaan
1. Elkayam U, Goland S, Pieper PG, Silversides CK. High-Risk Cardiac Disease in Pregnancy. J Am Coll Cardiol [Internet]. Elsevier; 2016;68(4):396–410. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2016.05.048
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Etc. Cardiovascular disorder. In: Williams Obstetrics. 24th ed. New York: Mc Graw Hill education; 2014. p. 973–97.
3. Ruys TPE, Cornette J, Roos-Hesselink JW. Pregnancy and delivery in cardiac disease. J Cardiol [Internet]. Japanese College of Cardiology; 2013;61(2):107–12. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jjcc.2012.11.001
4. Franklin WJ, Benton M kay, Parekh DR. Cardiac disease in pregnancy. Texas Hear Inst J. 2011;38(2):151–
3.
5. Ashrafi R, Curtis SL. Heart Disease and Pregnancy. Cardiol Ther [Internet]. Springer Healthcare; 2017;6(2):157–73. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s40119-017-0096-4
6. Wenstrom KD. Cardiac disease. In: Queenan JT, Spong catherine Y, Lockwood CJ, editors. Protocol for high-risk pregnancies An evidence-based approach. 6th ed. WIley Blackwell; 2016. p. 128–38.
7. Vause S, Clarke B. Risk stratification and hierarchy of antenatal care. Vol. 28, Best Pract Res Clin Obstetrics Gynaecol. 2014. p. 483–94.
8. Drenthen W, Boersma E, Balci A. Predictors of pregnancy complication in women with congential heart disease. Eur Hear J. 2010;31:2124–32.
9. Oyen N, Poulsen G, Boyd H. Reccurence of congential heart defect in families. Circulation. 2009;120:295–301.
10. Rajadurai J. Clinical practice guideline heart disease in pregnancy. 2nd ed. Malaysia: Health Technology Assesment Unit Medical Development Division; 2016. 173 p.
11. Winterfeld U, Allignol A, Panchaud A. Pregnnacy outcome following maternal exposure to statins: a multicentre prospective stdy. BJOG. 2013;463–71.
12. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, Chifkova R, Ferreira R, Foidart J. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Hear J. 2011;32(24):3147–97.