dr. R. Lia Kusumawati Iswara, MS, SpMK(K), PhD Departemen-SMF Mikrobiologi Klinik RSUP H. Adam Malik-
Fakultas Kedokteran USU Abstrak
Cytomegalovirus (CMV) adalah virus DNA dari keluarga herpesvirus sub-famili beta-herpesvirus (Human Herpes Virus 5) yang menyebabkan infeksi CMV laten yang menetap pada manusia. CMV menular melalui kontak dengan cairan tubuh yang terifeksi seperti darah, saliva, urin, semen, ASI dan kontak seksual. Sedangkan Rubella (campak Jerman) adalah infeksi yang disebabkan oleh virus Rubella, virus RNA Togaviridae dari genus Rubivirus. CMV dan Rubella yang dapat menginfeksi anak-anak, dewasa dan wanita hamil. Rubella terutama menular melalui droplet infeksius ketika batuk atau bersin yang masuk ke dalam mukosa saluran pernafasan atas dan kelenjar getah bening servikal. CMV dan Rubella dapat menular dari ibu hamil melalui aliran darah plasenta kepada janin, dapat menyebabkan kematian janin dan kelainan kongenital berat pada bayi. Diagnosis laboratorium CMV dan Rubella dapat dilakukan dengan uji serologi untuk melihat IgM dan IgG spesifik dan deteksi PCR untuk menemukan virus, serta pemeriksaan lainnya. Pencegahan Cytomegalo dan Rubella kongenital dapat dilakukan dengan pemberian vaksinasi pada usia subur untuk mendapatkan kekebalan spesifik terhadap CMV dan Rubella, pemeriksaan TORCH untuk mengetahui status kesehatan ibu sebelum hamil, pola hidup sehat dan higienis serta gizi yang seimbang.
I. Cytomegalovirus
Cytomegalovirus (CMV) adalah virus DNA untai ganda dari keluarga herpesvirus sub-famili beta- herpesvirus (Human Herpes Virus 5) yang menyebabkan infeksi CMV yang menetap pada manusia. CMV dapat menginfeksi masuk kedalam berbagai jenis sel melalui reseptor permukaan sel yang spesifik, termasuk sel endotel, epitel, mesenkim, hematopoetik, dan syaraf. Sifat biologis CMV sama seperti semua virus herpes lainnya, memiliki kemampuan untuk menjadi laten di dalam tubuh manusia dan berpotensi untuk melakukan reaktifasi membentuk infeksi laten seumur hidup. Replikasi virus di dalam sel bisa berlanjut bertahun-tahun, karena virus yang laten dapat menjadi aktif kembali. 1,3
CMV merupakan virus endemik yang dapat dijumpai di seluruh dunia, infeksinya dapat ditemui sepanjang tahun. Infeksi CMV berat juga banyak ditemukan pada populasi dengan imunosupresi.1 Prevalensi infeksi bervariasi sesuai status sosial ekonomi, gizi, dan praktik higienis.1 CMV kongenital merupakan infeksi yang ditularkan ibu hamil kepada janin dan dapat menyebabkan gangguan kongenital dalam pembentukan berbagai organ hingga kematian janin dalam rahim. Gambaran klinis termasuk retardasi pertumbuhan intrauterine, lahir prematur, berat badan rendah, ikterus, hepatosplenomegali, trombositopenia, microcephaly, dan retinitis. Sekitar 1% bayi dengan kelahiran hidup setiap tahun di Amerika Serikat terinfeksi CMV kongenital, dengan defek perkembangan janin dan mortalitas tinggi. Tingkat kematian sekitar 20%. Mayoritas bayi dengan CMV kongenital yang lahir hidup akan mengalami kerusakan sistem saraf pusat yang signifikan dalam 2 tahun; gangguan pendengaran berat, kelainan penglihatan, gangguan perkembangan dan keterbelakangan mental. Sekitar 10% bayi dengan infeksi CMV kongenital akan mengalami tuli. 1,2
Transmisi CMV terutama melalui kontak melalui cairan tubuh yang terinfeksi, seperti urin, saliva, darah, airmata, semen, sekresi leher rahim dan ASI. Penyebaran per-oral dan saluran pernafasan merupakan rute dominan transmisi CMV, transmisi juga dapat terjadi transplasenta, transfusi darah, transplantasi organ, dan kontak seksual.1,3 Masa inkubasi CMV adalah 4-8 minggu setelah terpapar virus. Virus ini menyebabkan infeksi sistemik; CMV telah diisolasi dari paru-paru, hati, kerongkongan, usus besar, ginjal, monosit, dan limfosit T dan B. Virus dapat bereplikasi sesekali dari faring dan dalam urin selama bertahun-tahun setelah infeksi primer, keterlibatan kelenjar ludah sering terjadi.1
Ibu hamil yang mengalami infeksi CMV pertama kali termasuk sebagai kategori CMV primer. Infeksi CMV pada ibu hamil dapat menular melalui plasenta kepada janinnya, selanjutnya akan berkembang menjadi CMV kongenital. Bayi dan anak-anak dengan infeksi CMV adalah sumber utama infeksi. Tidak selamanya infeksi CMV ditularkan kepada janinnya. Sepertiga wanita hamil dengan infeksi CMV primer menularkan virus kepada janinnya, infeksi kongenital juga dapat tularkan oleh reaktivasi infeksi pada ibu hamil dengan CMV laten namun resiko infeksinya lebih rendah. Tidak ada bukti bahwa usia kehamilan pada saat infeksi maternal mempengaruhi ekspresi penyakit pada janin.
Diagnosis laboratorium CMV dilakukan dengan pemeriksaan PCR, serologi, histopatologi, mikroskop elektron, kultur sel. Uji PCR dapat dilakukan untuk menemukan virus CMV. Metode kultur sel untuk isolasi virus tidak efisien, memakan waktu yang lama untuk menentukan terapi. Sampel uji terutama berasal dari darah, saliva dan urin. Uji PCR dapat memberikan data viral load yang penting dalam memprediksi penyakit sitomegalovirus.1,4
Deteksi antibodi IgM virus menunjukkan adanya infeksi yang sedang terjadi, deteksi antibodi IgG CMV menunjukkan infeksi di masa lalu (dan potensi untuk reaktivasi). Uji serologis tidak informatif untuk pasien dengan immunocompromised.1,4
Infeksi CMV dapat diterapi dengan Gansiklovir. Tingkat keparahan cytomegalovirus retinitis, esophagitis, dan kolitis dikurangi dengan Gansiklovir. Gansiklovir juga mengurangi tingkat keparahan gangguan pendengaran progresif pada neonatus dengan infeksi kongenital.
Isolasi bayi baru lahir dengan infeksi CMV dari bayi lainnya sangat dianjurkan.Pemeriksaan TORCH, pemeriksaan kehamilan, pola hidup sehat dan higienis serta gizi seimbang dapat dilakukan untuk mencegah infeksi CMV kongenital. Saat ini vaksin cytomegalovirus hidup dan rekombinan telah dikembangkan.1
II. Rubella
Rubella (campak Jerman) adalah infeksi yang disebabkan oleh virus Rubella, ditandai dengan demam akut, ruam merah pada kulit dan limfadenopati yang dapat menyerang anak-anak, dewasa dan wanita hamil. Virus Rubella merupakan virus RNA keluarga Togaviridae, genus Rubivirus, bersifat termolabil, tahan berbulan bulan pada temperatur -60◦C. Virus Rubella berbentuk bulat (sferis), diameter 60-70 nm, memiliki inti (core) nukleoprotein padat yang dikelilingi oleh dua lapis lipid yang mengandung glicoprotein envelope E1 dan E2 sehingga virus Rubella dapat dihancurkan oleh enzim proteinase dan pelarut lemak.1,5
Rubella tersebar luas di seluruh dunia dengan infeksi terjadi sepanjang tahun. Epidemi terjadi setiap 6-10 tahun, dengan pandemi eksplosif setiap 20-25 tahun. Ada lebih dari 12 juta kasus di Amerika Serikat, yang mengakibatkan 2000 kasus ensefalitis, lebih dari 11.000 kematian janin, 2000 kematian neonatal, dan 20.000 janin yang lahir dengan sindrom Rubella kongenital.1,5
Berbeda dengan togavirus yang lain, virus Rubella hanya terdapat pada manusia. Penularan virus ini terjadi terutama melalui kontak langsung atau droplet dengan sekret nasofaring dari penderita. Infeksi neonatal, anak-anak, dan orang dewasa terjadi melalui droplet infeksius ketika batuk atau bersin, selanjutnya masuk ke dalam mukosa saluran pernafasan bagian atas. Replikasi virus awal terjadi pada saluran pernafasan, dan kelenjar getah bening servikal. Viremia berkembang setelah 7-9 hari dan berlangsung sampai munculnya antibodi sekitar hari 13-15. Perkembangan antibodi bertepatan dengan munculnya ruam. Setelah ruam muncul, virus tetap terdeteksi hanya di nasofaring dan dapat bertahan selama beberapa minggu. Pada 20-50% kasus, infeksi primer bersifat subklinis.1,5
Gejala klinis orang yang terinfeksi Rubella biasanya dimulai dengan malaise, demam ringan, dan ruam morbilliform yang muncul pada hari yang sama. Ruam mulai di wajah, badan, ekstremitas dan jarang berlangsung lebih dari 3 hari. Tidak ada fitur ruam yang pathognomonic untuk Rubella, karena ruam yang disebabkan oleh virus lain (misalnya enterovirus) memiliki gambaran yang serupa. Arthralgia sementara dan artritis biasanya terlihat pada orang dewasa, terutama wanita. Komplikasi yang jarang terjadi meliputi ITP dan ensefalitis.1,5
Rubella dapat menular dari ibu hamil kepada janin melalui aliran darah plasenta, menyebabkan Rubella kongenital. Infeksi pada awal kehamilan dapat menyebabkan kelainan serius pada janin, cacatan hingga kematian janin, malformasi kongenital dan keterbelakangan mental. Infeksi Rubella menyebabkan pengembangan organ yang abnormal dan hipoplastik, sehingga mengakibatkan anomali struktural pada janin baru lahir. Waktu infeksi janin menentukan tingkat efek teratogenik. Pembentukan organ terjadi dalam minggu kedua sampai keenam setelah konsepsi, sehingga infeksi Rubella sangat berbahaya untuk jantung dan mata pada saat itu. Infeksi selama trimester pertama kehamilan mengakibatkan kelainan pada janin pada sekitar 85% kasus, sedangkan cacat yang terdeteksi ditemukan pada sekitar 16% janin yang mendapatkan infeksi selama trimester kedua. Cacat lahir jarang terjadi jika infeksi ibu terjadi setelah minggu ke 20 kehamilan. Infeksi Rubella juga bisa mengakibatkan kematian janin dan aborsi spontan. 1,6
Virus Rubella telah diisolasi dari berbagai organ dan tipe sel pada janin yang terinfeksi di dalam kandungan dan kerusakan akibat Rubella juga menyebar luas.Trias klasik Rubella kongenital terdiri dari katarak, kelainan jantung, dan tuli. janin juga dapat menunjukkan gejala keterlambatan pertumbuhan, ruam, hepatosplenomegali, ikterus, dan meningoensefalitis. Keterlibatan sistem saraf pusat juga terjadi secara luas. Manifestasi perkembangan Rubella congenital yang paling umum adalah retardasi mental. Masalah keterampilan motorik mulai muncul pada pada anak prasekolah. Progresivitas Rubella menjadi panencephalitis adalah komplikasi langka yang muncul pada dekade kedua kehidupan, yang dapat menyebabkan kematian. 1,6
Biasanya, antibodi Rubella ibu dihasilkan dalam bentuk IgG yang ditransfer ke janin dan secara bertahap hilang dalam jangka waktu 6 bulan pasca-persalinan. Munculnya antibodi Rubella jenis IgM pada janin merupakan penanda diagnostik Rubella kongenital. Karena antibodi IgM tidak dapat melewati plasenta, kehadiran IgM mengindikasikan bahwa antibodi tersebut telah disintesis oleh janin dalam kandungan.1,6
Diagnosis klinis Rubella sulit ditegakkan karena banyak infeksi virus menghasilkan gejala yang mirip dengan penyakit lain. Uji serologi dari sampel darah dengan mendeteksi IgM pada 1-5 hari setelah muncul ruam dan bertahan hingga 1-4 minggu, dan setelah 6-12 minggu titer IgM akan turun tidak terdeteksi. IgG dapat di deteksi pada 1-3 hari setelah muncul gejala dan bertahan seumur hidup. Uji PCR dapat digunakan untuk deteksi virus Rubella dari sampel cairan amnion atau darah janin yang diambil pada kehamilan di atas 22 minggu.
Diagnosis dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium spesifik dengan menemukan virus atau bukti serokonversi.1,5
Uji serologis yang akurat untuk antibodi Rubella sangat penting sehingga berbagai alat diagnostik dalam berbagai format tersedia secara komersial. Tes HI adalah tes serologis standar untuk Rubella. Tes ELISA dapat dilakukan untuk mendeteksi IgM spesifik. Deteksi IgG adalah bukti imunitas, karena hanya ada satu serotipe virus Rubella. Untuk secara akurat mengkonfirmasi infeksi baru Rubella (sangat penting pada wanita hamil), peningkatan titer antibodi harus ditunjukkan antara dua sampel serum yang diambil paling sedikit 10 hari atau IgM spesifik-Rubella harus dideteksi dalam satu spesimen tunggal. 1,5
Tidak ada pengobatan khusus untuk Rubella kongenital. Hal ini dapat dicegah dengan imunisasi masa kanak-kanak dan wanita usia subur dengan vaksin Rubella untuk mendapatkan kekebalan terhadap Rubella. Rubella adalah penyakit ringan dan bersifat self-limited disease sehingga tidak ada pengobatan spesifik yang ditunjukkan. Immunoglobulin intravena (IGIV) yang disuntikkan ke ibu tidak melindungi janin akibat infeksi Rubella karena tidak dapat mencegah terjadinya viremia. 1,5
Vaksin Rubella hidup telah tersedia sejak 1969. Vaksin ini tersedia sebagai antigen tunggal atau dikombinasikan dengan vaksin measles dan mumps. Tujuan utama vaksinasi Rubella adalah mencegah infeksi Rubella kongenital. Virus dari vaksin berkembang biak dalam tubuh dalam jumlah kecil, namun tidak menyebabkan infeksi berat. Vaksin tersebut menginduksi imunitas seumur hidup pada 95% penerima.Vaksin ini aman dan menyebabkan sedikit efek samping pada anak-anak. Pada orang dewasa, satu-satunya efek samping yang signifikan adalah arthralgia sementara dan artritis pada sekitar seperempat wanita yang divaksinasi. Studi biaya- manfaat di negara maju maupun negara berkembang telah menunjukkan bahwa manfaat vaksinasi Rubella lebih besar daripada biaya yang harus dikeluarkan untuk mengobati penyakit dan komplikasi yang muncul. 1,6
Daftar Pustaka
1. Jawetz, Melnick, dan Adelberg's. Chapter 33. Herpesvirus. in Medical Microbiology, 24th Ed. by Vishal. Copyright, 2007 The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.
2. Khalil A, Heath P, Jones C, Soe A, Ville YG on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Congenital CMV Infection: Update on Treatment. Scientific Impact Paper No. 56. BJOG 2018;125:e1–e11.
3. Deborah H. Spector. IUGR and Congenital CMV Infection. The Journal of Infectious Diseases 2014;209:1497–9.
4. Manasa Velagapudi, Cherry Onaiwu, Vritti Gupta, dkk. CMV (CMV) Encephalitis in HIV Patients. J Neurol Disord 2016, 4:8. DOI: 10.4172/2329-6895.1000314.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Rubella. Epidemiology and Prevention of Vaccine- Preventable Diseases, 13th Edition.
6. Lorraine Dontigny, Marc-Yvon Arsenault, dan Marie-Jocelyne Martel. Rubella in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008;30(2):152–158.
MALARIA DALAM KEHAMILAN
Freddy W. Wagey
Divisi Fetomaternal, Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi
RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado
Pendahuluan
Malaria masih merupakan masalah kesehatan global. Pada 2010, diperkirakan terdapat 219 juta kasus malaria dan 655000 kematian yang berhubungan dengan malaria, terutama di daerah subsahara Afrika. Malaria telah berhasil dieradikasi di Eropa dan dihampir seluruh wilayah Amerika Utara, dan ratio mortalitasnya telah menurun drastis mencapai 25%. Malaria ditransmisikan oleh nyamuk anopheles yang terinfeksi oleh plasmodium, di mana terdapat empat spesies yang dapat menyebabkan penyakit pada manusia, yaitu P.falciparum, P. vivax, P. ovale, dan P. malariae.1
Malaria dalam kehamilan merupakan masalah obstetrik, sosial dan medis yang membutuhkan penanganan multidisipliner dan multidimensional.Wanita hamil merupakan kelompok usia dewasa yang paling tinggi berisiko terkena penyakit ini dan diperkirakan 80% kematian akibat malaria di Afrika terjadi pada ibu hamil dan anak balita.1
Di Indonesia, sejumlah daerah-daerah tertentu, yaitu daerah rawa dan pantai juga merupakan daerah endemis malaria. Di daerah endemik, malaria diperkirakan bertanggung jawab atas 20% dari berat badan lahir rendah (BBLR) bayi dan faktor resiko terbesar pada mortalitas bayi.2
Siklus hidup Plasmodium
1. Siklus Hidup AseksualPlasmodium
Sporozoitinfeksius dari kelenjar ludah nyamuk anopheles betina masuk kedalam darah manusia melalui gigitan nyamuk tersebut. Dalam waktu tiga puluh menit,parasit tersebut memasuki sel-sel parenkim hati dan dimulai stadium eksoeritrositikdari daur hidupnya. Didalam sel hati, parasit tumbuh menjadi skizondan berkembang menjadi merozoit(10.000-30.000 merozoit, tergantung spesiesnya) . Sel hati yang mengandung parasit pecah dan merozoitkeluar dengan bebas, sebagian di fagosit. Oleh karena prosesnya terjadi sebelum memasuki eritrosit maka disebut stadium preeritrositikatau eksoeritrositik yang berlangsung selama 2 minggu. Pada P. Vivax danP. Ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit dapat tinggal didalam hati sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kekambuhan).3
Siklus eritrositikdimulai saat merozoitmemasuki sel-sel darah merah. Parasit tampak sebagai kromatin kecil, dikelilingi olehsitoplasma yang membesar, bentuk tidak teratur dan mulai membentuk tropozoit, tropozoitberkembang menjadi skizonmuda, kemudian berkembang menjadi skizonmatang dan membelah banyak menjadi merozoit. Dengan selesainya pembelahan tersebutsel darah merah pecah yang menyebabkan penderita demam.Selanjutnyamerozoit, pigmen dan sisa sel keluar dan memasuki plasmadarah. Parasit memasuki sel darah merah lainnya untuk mengulangi siklus skizogoni.Beberapa merozoitmemasuki eritrosit dan membentuk skizondan lainnya membentukgametosityaitu bentuk seksual (gametosit jantan dan betina) setelah melalui 2-3 siklus skizogoni darah.4,5
2. Siklus Hidup SeksualPlasmodium
Siklus aseksual terjadi dalam tubuh nyamuk apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit. Gametosityang bersama darah tidak dicerna. Pada makrogamet(jantan) kromatin membagi menjadi 6-8 inti yang bergerak kepinggir parasit. Dipinggir ini beberapa filamen dibentuk seperti cambuk dan bergerak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan terjadi karena masuknya mikrogamet kedalam makrogamet untuk membentuk zigot. Zigotberubah bentuk seperti cacing pendek disebut ookinet yang dapat menembus lapisan epitel dan membran basal dinding lambung. Ditempat ini ookinetmembesar dan disebut ookista. Didalam ookistadibentuk ribuan sporozoitdan beberapa sporozoitmenembus kelenjar liur nyamuk dan bila nyamuk menggigit/menusuk manusia maka sporozoitmasuk kedalam darah dan mulailah siklus preeritrositik.6,7