Nuswil Bernolian
Departemen Obstetrik dan Ginekologi Divisi Fetomaternal Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/RSMH, Palembang, Indonesia Pendahuluan
Induksi dimaksudkan sebagai stimulasi kontraksi sebelum awitan persalinan spontan, dengan atau tanpa ruptur membran. Augmentasi merujuk pada stimulasi terhadap kontraksi spontan yang dianggap tidak adekuat karena kegagalan dilatasi serviks dan penurunan janin.1 Induksi persalinan adalah metode stimulasi artifisial dari onset sebelum persalinan ke persalinan spontan. Insiden kejadian induksi persalinan telah meningkat selama beberapa dekade terakhir terutama untuk kehamilan lewat bulan (41 minngu kehmailan). Disarankan kepada praktisi untuk mengadopsi intervensi induksi ke berbagai indikasi lain. Tanpa intervensi 5-10% berlangsung sampai 294 hari atau 42 minggu kehamilan. Kehamilan tersebut adalah penyumbang terbesar dari tingginya kejadian induksi persalinan.Insidensi induksi persalinan berbeda antar negara, sekitar 6% pada negara berkembang seperti Nigeria sampai sekitar 20% di Inggris.2
Induksi persalinan merupakan salah satu intervensi tersering pada bidang kebidanan, tetapi memiliki risiko dan tidak dapat dilakukan secara sembarangan. Uji coba kontrol secara acak terbaru melibatkan induksi persalinan pada kondisi seperti janin yang lebih besar daripada usia kehamilan atau preeklamsia pada usia kehamilan 37 minggu menunjukkan bahwa induksi persalinan tidak berhubungan dengan peningkatan angka sesar. Dari semua wanita yang diinduksi, kurang dari dua per tiga akan melahirkan tanpa intervensi lebih lanjut, sekitar 15% persalinan dengan instrumen dan lebih dari 20% mengalami seksio sesaria segera. Penting untuk diingat bahwa cara persalinan pada studi obsevasional tersebut tidak hanya dipengaruhi oleh proses induksi itu sendiri. Tetapi juga disebabkan karena kelainan patologi yang mendasari induksi tersebut. Studi telah menunjukkan bahwa sebagian besar wanita (>70%) lebih memilih untuk tidak diinduksi dengan cara apapun. Oleh karena itu penting bagi wanita diberikan konseling antenatal secara tepat mengenai risiko, keuntungan, dan alternatif induksi persalinan.2,3
Fisiologi Persalinan
Persalinan adalah proses fisiologi yang kompleks, namun masih ada kurangnya pemahaman akan faktor yang memicu dari persalinan yang alami. Ada dua komponen penting dari persalinan yaitu pematangan serviks dan kontraksi miometrium yang berakibat pendatarn serviks, pembukaan, dan pengeluaran hasil konsepsi.1,4
Serviks normal wanita memiliki panjang serviks 3,5 cm terdiri atas 80-85% jaringan ikat ekstraselluler dan 10-15% otot polos. Molekul predominan dari matriks ekstraseluler adalah serat kolagen tipe 1 dan 3. Diantara kolagen terdapat glikosaminoglikan dan proteoglikan, asam hialuronat, dermatan sulfat dan heparin sulfat. Fibronectin dan elastin juga terdapat serat kolagen. Pelepasan fibronectin dari permukaan antara korion dan desidua digunakan untuk memprediksi persalinan preterm.4
Hal ini diperlukan agar serviks dapat mengalami perubahan dengan tujuan untuk menstimulasi persalinan dan dilatasi. Proses ini diketahui sebagai pematangan serviks dan sebagai hasil dari reaksi biokimia kompleks yang membuat serviks menjadi lembut dan lentur. Akhir kehamilan, asam hialuronat, kolagen dan elastin meningkat pada serviks. Hal ini menyebabkan peningkatan molekul air di antara serat kolagen. Sejumlah dermatan sulfat dan khondroitin sulfat menurun menyebabkan pengurangan penyilangan serabut kolagen. Perubahan tersebut dikombinasikan dengan keselarasan serabut kolagen, penurunan kekuatan serabut kolagen dan pengurangan ketahanan matriks ekstraseluler serviks menghasilkan proses pematangan serviks. Dalam waktu dekat penggantian kolagen meningkat dan degradasi sintetis kolagen baru meningkat, sehingga secara keseluruhan kolagen di serviks menurun. Proses pematangan serviks diinduksi oleh sitokin, sintesis enzim nitrit oksida dan prostaglandin serta hormon lainnya seperti progesteron, relaksin dan estrogen.4
Peningkatan enzim COX2 memicu peningkatan produksi lokalprostaglandin E2 di serviks. Peningkatan PGE2 menghasilkan banyak perubahan di serviks termasuk dilatasi pembuluh darah kecil, peningkatan pelepasan IL8 dan peningkatan degradasi kolagen yang dimediasi oleh peningkatan leukosit kemotaksis. Pematangan serviks juga melibatkan prostaglandin F2-alpha yang menstimulasi peningkatan glikosaminoglikans. Terdapat pula peningkatan aktivitas matriks metalloproteinases 2 dan 9, enzim yang mendegradasi protein matriks ekstraselluler.4
Sistem nitric oxide tampaknya juga memiliki peran integral pada proses pematangan serviks dan onset persalinan. Di miometrium, aktivitas sintesis nitric oxide lebih tinggi saat sebelum persalinan dan menurun selama persalinan. Sebaliknya, di serviks sebelum pematangan serviks aktivitas nitrit oksid rendah dan meningkat pada persalinan. Di serviks proses pematangan berhubungan dengan proses peningkatan induksi NOS dan ekspresi NOS otak di serviks.2,4
Pematangan serviks diikuti oleh kontraksi miometrium yang menghasilkan pendataran progresif dan pembukaan serviks. Stimulus yang menginisiasi kontraksi miometrial tidak jelas. Kemungkinan miometrium yang relatif diam sebelum proses persalinan menjadi lebih sensitif terhadap sinyal molekul endogen, yang kemudian memicu kontraksi miometrium. Koordinasi kontraksi miometrium tercapai dengan terbentuknya gap junction antara otot polos miometrium yang memungkinkan miometrium untuk bekerja sebagai sinsitium fungsional.1 Pencegahan Terhadap Induksi Persalinan
Usia kehamilan yang akurat menggunakan USG antenatal pada awal kehamilan diterima secara luas untuk mencegah tingginya kejadian induksi persalinan, dengan menghindari kesalahan klasifikasi kehamilan postterm. Pedoman NICE pada induksi persalinan menyarankan bahwa pada kunjungan antenatal di usia 38 minggu kehamilan, pasien diinformasikan mengenai potensi kehamilan bisa melebihi usia kehamilan normal. Intervensi seperti membranesweeping, dapat mengurangi induksi persalinan. Pendekatan proaktif memungkinkan wanita untuk memilih alternatif yang tersedia dan memberikan waktu untuk berdiskusi dengan pasangannya sebelum mengambil keputusan.2
Untuk lebih mengurangi insidensi induksi persalinan direkomendasikan agar semua wanita ditawarkan untuk melakukan membranesweeping setelah kehamilan 37 minggu. Membranesweeping melibatkan masuknya jari tangan praktisi melalui internal ostium uteri dan memutarnya secara melingkar.Manipulasi ini menghasilkan pelepasan PGE2 dari serviks dan prostaglandin F2 alfa dari desidua dan membran yang berdekatan. Spotting vaginal, kram abdomen ringan, dan sedikit rasa tidak nyaman adalah efek samping prosedur ini. Uji coba secara berturut-turut menunjukkan keamananmembranesweeping selain mempercepat persalinan spontan membranesweepingpun, juga meningkatkan angka kesuksesan persalinan per vaginam. Prosedur tambahan bisa ditawarkan jika tidak ada persalinan spontan selama 48 jam. Bagaimanapun, manfaatnya tetap tidak jelas. Panduan NICE merekomendasikan agar membranesweepingditawarkan kepada nullipara usia kehamilan 40-41 minggu dan multipara mulai 41 minggu kehamilan. Bagaimanapun pada prakteknyamembranesweeping sering dilakukan lebih dini.2
Indikasi Induksi Persalinan5
1. Ketuban pecah dini dengan chorioamnionitis 2. Preeklampsia berat
3. Ketuban pecah dini tanpa diikuti dengan persalinan 4. Hipertensi
5. Gawat janin 6. Kehamilan postterm
Kontraindikasi Induksi Persalinan5 1. Cacat rahim (Riwayat SC klasik) 2. Grande multipara
3. Plasenta previa 4. Insufisiensi plasenta 5. Makrosomia 6. Hidrosefalus 7. Kelainan letak janin 8. Gawat janin
9. Overdistensi uterus : gemelli dan hidramnion
10.Kontraindikasi persalinan spontan : panggul sempit, ca cervix Metode Induksi Persalinan
Sekarang diketahui bahwa proses persalinan melibatkan perubahan yang dimediasi melalui prostaglandin dan mediator inflamasi. Banyak metode farmakologi induksi persalinan memanfaatkan faktor-faktor ini. Rekomendasi metode induksi persalinan tergantung banyak faktor. Salah satu yang menentukan adalah ada dan tidaknya scar uterus. Faktor lain yang mempengaruhi metode induksi persalinan termasuk penilaian serviks menggunakan Bishop score, paritas dan pilihan pasien/praktisi.Prediktor kesuksesan yang paling berguna adalah bishop score, skor pematangan serviks. Serviks dianggap matang ketika Bishop score >5 dan induksi persalinan lebih efektif. Terlepas dari metode yang digunakan apabila Bishop score tinggi mencerminkan derajat tinggi dari pematangan serviks, induksi persalinan biasanya bisa dicapai secara cepat, dan pada outcomenya persalinan pervaginam. Sebaliknya, apabila Bishop score sangat rendah lebih sulit untuk melakukan induksi persalinan dan usaha tersebut akan gagal.6
Apabila serviks tidak matang diberikan agen primer untuk menginduksi pematangan serviks. Pematangan serviks menyebabkan pelunakan dan peningkatan distensibilitas serviks, yang pada akhirnya mengarah pada pendataran dan pebukaan serviks. Metode induki persalinan dibagi menjadi mekanik dan farmakologi.6
Metode Mekanik Induksi Persalinan
Meskipun dibahas pada artikel ini harus ditekankan bahwa panduan NICE merekomendasikan prosedur mekanik seharusnya tidak digunakan secara rutin. Hal ini karena wanita dengan serviks yang tidak matang, metode mekanik untuk induksi persalinan tidak membuahkan hasil pada peningkatan persalinan per vaginam atau penurunan angka kejadian seksio sesaria. Juga, tidak ada bukti yang menyelidiki efek dari induksi persalinan mekanik untuk wanita dengan serviks yang matang dibandingkan dengan plasebo dan dengan prostaglandin. Namun, metode mekanik memiliki beberapa kelebihan seperti risiko yang rendah untuk abnormalitas DJJ dan efek sistemik. Risiko hiperstimulasi juga menurun dengan metode mekanik dibandingkan dengan pemberian prostaglandin. Kerugian metode mekanik meliputi rasa tidak nyaman saat insersi. Meskipun ada kekhawatiran tampak bahwa dengan tidak adanya ruptur membran metode mekanik untuk induksi persalinan tidak menimbulkan peningkatan risiko dari infeksi ascending dan korioamnionitis.1,2
Metode mekaniknya adalah sebagai berikut :7 1. Pemasangan kateter transvertikal
2. Dilatator servik higroskopik (batang laminaria) 3. Extra amniotik salin infusion (EASI)
4. Amniotomi
Pemasangan kateter Foley transervikal7
Tidak boleh dikerjakan pada kasus perdarahan antepartum, ketuban pecah dini atau infeksi. Tehnik pemasangan kateter Foley transervikal :
Pasang spekulum pada vagina
Masukkan kateter Foley pelan-pelan melalui servik dengan menggunakan cunam tampon
Pastikan ujung kateter telah melewati ostium uteri internum
Gelembungkan balon kateter dengan memasukkan 10 ml air
Gulung sisa kateter dan letakkan dalam vagina
Diamkan kateter dalam vagina sampai timbul kontraksi uterus atau maksimal 12 jam
Kempiskan balon kateter sebelum mengeluarkannya dan kemudian lanjutkan dengan infuse oksitosin. Dilator serviks higroskopik2,7
Dilakukan dengan batang laminariapada keadaan dimana serviks masih belum membuka. Pemasangan laminaria dimasukkan ke dalam kanalis servikalis. 12-18 jam kemudian perlu dilanjutkan dengan infus oksitosin sebelum kuretase.
Gambar 1 : Pemasangan laminaria dalam kanalis servikalis Dikutip dari Ryan R2
EASI
Extra amniotic saline infusion adalah metode induksi persalinan dimana saline steril di infuskan secara terus menerus ke ruang amniotik melalui kateter. EASI tidak tampak meningkatkan risiko korioamnionitis tetapi invasif dan tidak umum digunakan.2
Amniotomi8
Pecahnya selaput ketuban (spontan atau artifisial) akan mengawali rangkaian proses berikut :
Cairan amnion mengalir keluar dan volume uterus menurun
Produksi prostaglandin sehingga merangsang proses persalinan
His mulai terjadi (bila pasien inpartu): menjadi semakin kuat (bila sudah inpartu) Komplikasi amniotomi:
1. Infeksi
2. Prolapsus funikuli 3. Gawat janin 4. Solusio plasenta
Metode Farmakologi Induksi Persalinan Prostaglandin E28
Dinoprostone lokal dalam bentuk jelly (Prepidil) yang diberikan dengan aplikator khusus intraservikal dengan dosis 0,5 mg.
Dinoprostone vaginal suppositoria 10 mg.
Pemberian prostaglandin harus dilakukan di kamar bersalin.
Pemberian oksitosin drip paling cepat diberikan dalam waktu 6-12 jam pasca pemberian prostaglandin E2.Efek samping Tachysystole uterine pada 1-5% kasus yang mendapat prostaglandin suppositoria.
Prostaglandin E19
Misoprostol digunakan pada ulserasi gastrodudenal. Efektif juga dalam menstimulasi miometrium uterus dalam kehamilan dan digunakan untuk induksi persalinan dan peng- induksi abortus. Misoprostol dalam sediaan 100 dan 200 µg. Pemberian secara intravagina dengan dosis 25 µg pada fornix posterior dan dapat diulang pemberiannya setelah 6 jam bila kontraksi uterus masih belum ada.Bila dengan dosis 2x25 µg masih belum terdapat kontraksi uterus, berikan ulang dengan dosis 50 µg.Pemberian misoprostol maksimum pada setiap pemberian dan dosis maksimum adalah 4x50 µg (200 µg). Sedangkan pemberian 100 µg misoprostol peroral setara dengan pemberian 25 µg per vaginam.
Oksitosin1,2
Dilakukan dengan menggunakan oksitosin sintetis.Induksi persalinan dan akselerasi persalinan dilakukan dengan cara yang sama tapi dengan tujuan yang berbeda.Pola persalinan yang baik adalah bila terdapat 3 his dalam 10 menit dengan masing-masing his berlangsung sekitar 40 detik. Lakukan amniotomi jika diperlukan.
Tehnik pemberian oksitosin drip
1. Pasien berbaring di tempat tidur dan tidur miring kiri 2. Lakukan penilaian terhadap tingkat kematangan serviks
3. Lakukan penilaian denyut nadi, tekanan darah dan his serta denyut jantung janin. 4. Catat semua hasil penilaian pada partogram
5. 2,5-5 unit oksitosin dilarutkan dalam 500 ml dekstrose 5% dan diberikan dengan dosis awal 10 tetes permenit
6. Naikkan jumlah tetesan sebesar 10 tetes permenit setiap 30 menit sampai tercapai kontraksi uterus yang adekuat
7. Jika terjadi hiperstimulasi hentikan infus dan kurangi hiperstimulasi dengan pemberian: a. Terbutalin 250 mcg IV perlahan selama 5 menit atau
b. Salbutamol 5 mg dalam 500 ml cairan RL 10 tetes permenit
8. Jika tidak tercapai kontraksi yang adekuat setelah jumlah tetesan mencapai 60 tetes per menit
9. Naikkan konsentrasi oksitosin menjadi 5 unit dalam 500 ml dekstrose 5% dan sesuaikan tetesan infus sampai 30 tetes per menit
10. Naikkan jumlah tetesan infus 10 tetes per menit tiap 30 menit sampai kontraksi uterus menjadi adekuat atau jumlah tetesan mencapai 60 tetes per menit
Jika masih tidak tercapai kontraksi uterus adekuat dengan konsentrasi yang lebih tinggi tersebut maka :
Pada multigravida : induksi dianggap gagal dan lakukan seksio sesaria
Pada primigravida : infuse oksitosin dapat dinaikkan konsentrasinya yaitu o 10 unit dalam 400 ml dextrose 5%, 30 tetes per menit
o Naikkan jumlah tetesan dengan 10 tetes per menit setiap 30 menit sampai tercapai kontraksi uterus adekuat
o Jika sudah mencapai 60 tetes per menit, kontraksi uterus masih tidak adekuat maka induksi dianggap gagal dan lakukan seksio sesaria
Induksi Persalinan Perempuan Grandmultipara Dengan Riwayat Seksio Sesarea
Induksi persalinan pada perempuan dengan grandmultipara (melahirkan 5 kali atau lebih) dengan riwayat satu kali seksio cesarea (SC) dianggap sebagai kontraindikasi. Ini dikarenakan faktor risiko untuk terjadinya ruptur uteri antara lain: 1). Grandmultipara 2). Skar uterus 3). Penggunaan preparat prostaglandin. Bagaimanapun tidak ada bukti literatur yang nyata yang mendukung rekomendasi hal ini. Faktanya, beberapa studi menunjukkan tidak adanya peningkatan kerugian pada ibu atau neonatus saat persalinan dengan induksi pada perempuan dengan riwayat SC satu kali.10
Di Eropa, paling banyak perempuan saat ini mempunyai 1 atau 2 anak. Bagaimanapun masalah ini sangat penting di Negara berkembang, khusunya di kota Timur Tengah seperti Arab Saudi dan Kuwait dimana jumlah keluarga relatif besar (5-10 anak) dan risiko dilakukan SC berulang perlu dipertimbangkan. Beberapa SC yang berulang secara signifikan dapat meningkatkan risiko plasenta previa dan akreta pada kehamilan berikutnya, menunjukkan adanya peningkatan morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin. Oleh karena itu melahirkan secara pervaginam setelah satu kali dilakukan SC adalah pilihan yang lebih disukai.10,11
Monitoring Dan Penghilang Nyeri Berhubungan Dengan Induksi Persalinan
Ketika induksi persalinan dilakukan, monitoring janin menggunakan cardiotocogram (CTG). Mengikuti pemberian PGE2, repeat CTG harus dilakukan. 6 jam setelah pemberian PGE2 gel, penilaian ulang harus dilakukan, Bishop score di re-evaluasi dan keputusan dibuat untuk memberikan lagi PGE2, melakukan amniotomi ditambah oksitosin, hentikan proses induksi atau pertimbangkan pilihan alternatif seperti seksio sesaria.1
Induksi persalinan dianggap lebih menyakitkan dibandingkan persalinan spontan, meskipun buktinya masih terbatas. Pilihan pain relief yang diinduksi sama dengan wanita yang melahirkan spontan berkisar pada tehnik konservatif seperti mobilisasi, hot baths sampai penggunaan epidural dan nitrit oksida.1,2
Gagal Induksi Persalinan
Gagal induksi diartikan oleh NICE sebagai persalinan tidak mengalami kemajuan setelah satu siklus pemberian. Klinisi harus menilai ulang kondisi ibu, kesejahteraan janin dengan fetalmonitoring dan memberikan dukungan dan keputusan yang bijak. Pilihan lain apabila gagal induksi adalah induksi persalinan lebih lanjut setelah konsultasi dengan pasien atau pilihan seksio sesaria.2
Kesimpulan
Induksi persalinan paling baik dilakukan ketika melanjutkan kehamilan dianggap berhubungan dengan risiko maternal dan fetal yang lebih besar dibandingkan dengan induksi. Jika memungkinkan, disarankan untuk menghindari induksi persalinan. Saat induksi persalinan sedang dipertimbangkan, pasien diberikan konseling baik indikasi, risiko, keuntungan dan alternatif. PGE2 adalah metode induksi yang direkomendasikan pada mayoritas wanita. Perlunya penelitian lebih lanjut untuk mengidentifikasi janin yang morbiditas paling berisiko mengalami stillbirth dan janin tersebut memerlukan intervensi awal dan induksi persalinan.
Rujukan
1. Cunningham FG. Induction of Labor. In: Williams Obstetrics. 24thed p 522-531. Mc GrawHill Companies.2014
2. Ryan R, McCarthy F. Induction of labour. Obstet Gynecol Reprod Med. 2016;26(10):304-309.
3. Garcia-Simon R, Montanes A, Clemente J, Del Pino MD, Romero MA, Fabre E et al. Economic implications of labor induction. International J Gynecol Obstet. 2016;133:112-115.
4. Irani RA, Foster S. Overview of the mechanisms of induction of labor. Sem in Perinatol. 2015;39:426-429 5. Bacak SJ, Olson-Chen C, Pressman E. Timing of induction of labor. Sem in Perinatol. 2015;39:450-458. 6. Gilstrop M, Sciscione A. Induction of labor pharmacology methods. Sem in Perinatol. 2015;39:463-465. 7. Amorosa JMH, Stone J, Factor SH, Booker W, Bianco A. A randomized trial of foley bulb for labor
induction in premature rupture of membranes in nulliparas. Am J Obstet Gynecol. 2017;217:360-367. 8. Beckmann M, Kumar S, Flenady V,. Prostaglandin vaginal gel induction of labor comparing amniotomy
with repeat prostaglandin gel. Am J Obstet Gynecol. 2015;213:859-868
9. Rouzy AA, Alsahly N, Alamoudi R, Almansouri N, Alsinani N, Alkafy S et al. Randomized clinical trial between hourly titrated and 2 hourly static oral misoprostol solution for induction of labor. Am J Obstet Gynecol. 2017;216:405-411.
10. Palatnik A, Grobman WA. Induction of labor versus expectant management for women with a prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2015;212:358-360.
11. Hofman MK, Grant GH. Induction of labor in women with a prior cesarean delivery. Sem in Perinatol. 2015;39:471-474
.