Dr. dr. Hj. Yusrawati, SpOG(K)
Divisi Fetomaternal Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang Abstrak:
Persalinan preterm merupakan penyebab utama morbiditas neonatus dan perawatan maternal di rumah sakit pada kehamilan <37 minggu1. 15 juta bayi diseluruh dunia lahir preterm setiap tahunnya, dimana 1 dari 10 bayi yang lahir merupakan bayi preterm2. Sebagian besar persalinan preterm terjadi secara spontan akibat munculnya kontraksi maupun pecah ketuban spontan3. Infeksi intrauterine seringkali menjadi mekanisme penyebab 25-40% persalinan preterm melalui jalur asenden dari traktus genetalia menuju uterus dan menginfeksi desidua, membrane chorioamniotik, cairan ketuban, dan janin pada beberapa kasus4. Infeksi bakteri merupakan penyebab utama persalinan preterm yang sebagian besar bersifat subklinis dan hanya dapat diperiksa melalui analisis cairan amnion5. Mycoplasma genital dan Ureaplasma urealyticum adalah mikroorganisme paling umum yang ditemukan di rongga ketuban5. Omega-3 khususnya DHA merupakan agen makanan yang berfungsi sebagai antiinflamasi yang dapat memperpanjang durasi kehamilan6. Identifikasi persalinan preterm didasarkan pada keluhan subjektif pasien seperti nyeri panggul, nyeri punggung, keputihan, serta keram menstruasi. Untuk meningkatkan akurasi diagnosis persalinan preterm dapat dilakukan pengukuran panjang serviks melalui USG transvaginal dan pengukuran fetal fibronectin (fFN)/ Placental alpha microglobulin 1 (PAMG1)/ insulin-like growth factor binding protein (IGF-BP1) pada sekret cerviko-vaginal3. Cervical cerclage dapat dilakukan untuk memperkuat integritas serviks, mencegah insufisiensi serviks, mengurangi risiko persalinan preterm, serta mengatasi inkompeten sekviks pada wanita dengan serviks pendek3. Kortokosteroid dapat diberikan untuk memperbaiki outcome neonatal dan menurunkan risiko mortalitas dan morbiditas neonatal3. Selain itu, pemberian MgSO4 dapat memberikan efek neuroprotektif dan mengurangi kejadian cerebral palsy pada bayi preterm dengan usia kehamilan dibawah 32 minggu3.
Masalah Global
Persalinan preterm merupakan penyebab utama morbiditas neonatus dan perawatan maternal di rumah sakit pada kehamilan <37 minggu1. 15 juta bayi diseluruh dunia lahir preterm setiap tahunnya, dimana 1 dari 10 bayi yang lahir merupakan bayi preterm2. Prevalensi persalinan preterm di Eropa berkisar 5-18% dari seluruh kehamilan dengan 0,3-0,5% diantaranya terjadi sebelum usia kehamilan 28 minggu3. Wanita dengan riwayat persalinan preterm sebelumnya memiliki risiko 1,5-2 kali lipat lebih besar untuk mengalami persalinan preterm kembali pada kehamilan berikutnya. Kehamilan kembar dikaitkan dengan peningkatan kejadian persalinan preterm, dimana gameli memiliki risiko 50% dan lebih besar pada triplet 90%7.
Labor dan Prematurity
Proses patologis yang terlibat dalam persalinan preterm meliputi infeksi intrauterin, iskemia uterus, overdistensi uterus, abnormalitas pengenalan alogenik, reaksi alergi, penyakit serviks, dan kelainan endokrin5. Persalinan preterm maupun aterm ditandai dengan meningkatnya kontraktilitas miometrium, dilatasi serviks, dan ruptur membran chorioamniotic. Peralihan miometrium dari keadaan statis menjadi kontraksi dikaitkan dengan perubahan isoform reseptor progesteron nuklear dan peningkatan ekspresi miR-200 serta peningkatan reseptor sinyal estrogen. Pematangan serviks dimediasi oleh perubahan protein matriks ekstraselular, perubahan barier epithelial, dan imunitas. Aktivasi desidua yang berdekatan dengan serviks terjadi menjelang ruptur membran untuk memudahkan pemisahan membran chorioamniotic dan plasenta dari uterus1.
Interaksi Mikrobiota Vagina dan Peran Infeksi pada Preterm
Infeksi intrauterine seringkali menjadi mekanisme penyebab 25-40% persalinan preterm. Infeksi bakteri merupakan penyebab utama persalinan preterm terkait infeksi yang sebagian besar bersifat subklinis dimana hanya dapat diperiksa melalui analisis cairan amnion. Pada wanita yang mengalami persalinan preterm dengan membran utuh, persentase kultur cairan amnion positif sebesar 12,8%, sedangkan pada wanita dengan PPROM, persentase kultur cairan amnion positif saat masuk sebesar 32,4% dan menjadi 75% saat permulaan persalinan5.
Mikroorganisme paling umum yang ditemukan di rongga amnion adalah spesies Mycoplasmagenital dan Ureaplasmaurealyticum. Mikroorganisme lain yang dapat ditemukan di rongga amnion termasuk Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, spesies Fusobacterium, dan Gardnerella vaginalis5.
Hipotesis utama etiologi persalinan preterm disebabkan karena terjadinya infeksi asenden dari traktus genetalia menuju uterus dan menginfeksi desidua, membran chorioamniotik, cairan ketuban, dan janin pada beberapa kasus. Infeksi tersebut menyebabkan reaksi inflamasi yang dapat menyebabkan kontraksi myometrium, pecahnya selaput ketuban, dan pematangan serviks yang menyebabkan terjadinya persalinan preterm4. Jumlah
cairan pada cairan amnion berkorelasi dengan tingkat inflamasi intrauterine. Inflamasi juga berhubungan dengan jumlah bakteri dalam cairan amnion dan korioamnionitis3.
Munculnya mikroorganisme dalam cairan amnion memicu respon inflamasi terhadap bakteri melalui peningkatan sitokin dan mediator inflamasi pada cairan amnionyang menyebabkan aktivasi jalur umum parturisi dengan memulai kontraktilitas myometrium dan menyebabkan pecahnya membran1.
Peran Nutrisi dalam Mencegah Persalinan Preterm
Asam lemak tak jenuh omega-3 khususnya DHA diketahui sebagai agen makanan yang berfungsi sebagai antiinflamasi. Pemberian suplemen omega-3 300 mg/hari selama kehamilan dapat memperpanjang durasi kehamilan selama 2 hari dan menurunkan risiko persalinan preterm dini dibawah kehamilan 34 minggu 40-50%6. Prediksi Persalinan Preterm
Identifikasi persalinan preterm didasarkan kepada keluhan subjektif pasien seperti nyeri panggul, nyeri punggung, keputihan, serta keram menstruasi. Untuk meningkatkan akurasi terhadap diagnosis persalinan preterm pada wanita dengan keluhan simptomatik dapat dilakukan pengukuran panjang serviks melalui USG transvaginal dan pengukuran fetal fibronectin (fFN)/ Placental alpha microglobulin 1 (PAMG1)/ insulin-like growth factor binding protein (IGF-BP1) pada sekret cerviko-vaginal3.
Pengukuran panjang serviks merupakan pengukuran yang paling prediktif dan dapat dijadikan sebagai metoda skrining persalinan preterm. Beberapa penelitian telah menunjukkan manfaat pemeriksaan USG pada wanita dengan riwayat persalinan preterm sebelumnya dan memiliki panjang kurang dari 25 mm. Skrining dapat dilakukan pada trimester dua kehamilan (19-23 minggu). Panjang serviks <25 mm dihubungkan dengan peningkatan risiko persalinan preterm dengan tingkat sensitivitas antara 30 dan 60%3.
Dampak Persalinan Preterm bagi Maternal dan Neonatal
Komplikasi persalinan preterm pada maternal tertinggi terjadi pada usia kehamilan 23-27 minggu. Sekitar 8,6% dari wanita dengan persalinan preterm memiliki risiko komplikasi yang berat seperti purpura trombositopenia idiopatik, disfungsi jantung, disfungsi pulmoner, gagal ginjal, sepsis, bahkan perdarahan yang berakhir dengan histerektomi. Bagi neonatal berbagai komplikasi dapat terjadi termasuk gangguan tumbuh kembang dan neurologis, hidrocephallus, cerebral palsy, sindrom gangguan pernafasan, sepsis neonatal, perdarahan intraventrikular, prolaps tali pusat, abrupsio plasenta, dan korioamnionitis8.
Tatalaksana
Cervical cerclage bertujuan untuk memperkuat integritas serviks, mencegah insufisiensi serviks, mengurangi risiko persalinan preterm, serta mengatasi inkompeten sekviks pada wanita dengan serviks pendek3. Pada kehamilan tunggal dengan riwayat persalinan preterm sebelumnya, pemasangan cervical cerclage pada kehamilan sebelum 35 minggu dapat menurunkan risiko persalinan preterm berikutnya, serta menurunkan risiko morbiditas dan mortalitas neonatal3.
Pemberian suplemen progesterone pada kehamilan 16-24 minggu dan berlanjut pada kehamilan 34 minggu dikaitkan dengan penurunan kejadian persalinan preterm yang signifikan pada wanita hamil7.
Intervensi kortikosteroid pada kehamilan 24-34 minggu terbukti dapat memperbaiki outcome neonatal dan menurunkan risiko mortalitas dan morbiditas neonatal seperti perdarahan intracranial, nekrosis enterocolitis, serta infeksi neonatorum hingga 32%2,3.
Pemberian MgSO4 dapat memberikan efek neuroprotektif dan mengurangi kejadian cerebral palsy pada bayi preterm dengan usia kehamilan dibawah 32 minggu3.
Tataklasana Persalinan Preterm dengan PPROM
Salah satu komplikasi utama PPROM adalah persalinan preterm. Pada persalinan preterm dengan PPROM harus dilakukan pemberian antibiotik dan kortikosteroid sebelum usia kehamilan 34 minggu. Kortikosteroid dapat diberikan kepada pasien dengan PPROM pada usia kehamilan 24 - 32 minggu untuk mengurangi risiko perdarahan intraventrikular, sindrom gangguan pernapasan, dan nekrosis enterokolitis9.
PPROM yang terjadi pada usia kehamilan 34-36 minggu tidak dianjurkan untuk dilakukan terapi konservatif karena dapat meningkatkan risiko korioamnionitis. PPROM yang terjadi pada usia kehamilan 32-33 minggu dapat dipertimbangkan dilakukan amniosintesis. Sedangkan PPROM yang terjadi pada usia kehamilan 24- 31 minggu, dilakukan terapi konservatif untuk sedapat mungkin memperpanjang usia kehamilan hinga usia kehamilan 34 minggu9
Daftar Pustaka
1. Romero R, Dey SK, Fisher SJ. Preterm labor: One Syndrome, Many Causes. Science. 2014; 345: 760-5. 2. WHO Recommendations on Interventions to Improve Preterm Birth Outcomes. WHO 2015: ISBN 978 92 4
3. Renzo, et al. Preterm Labor and Birth Management: Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2017.
4. Rubens CE, et al. Prevention of Preterm Birth: Harnessing Science to Address The Global Epidemic. Sci Transl Med. 2014;6:262sr5.
5. Romero R, et al. The Preterm Parturiti on syndrome. BJOG. 2006;113 Suppl 3:17-42
6. Makrides M, Karen B. Docosahexaenoic Acid and Preterm Birth. Ann Nutr Metab. 2016;69(suppl 1):30–34 7. Rundell K, Bethany P. Preterm Labor: Prevention and Management. Am Fam Physician. 2017;95(6):366-
372.
8. Reddy UM, et al. Serious maternal complications after early preterm delivery (24–33 weeks'gestation). Am J Obstet Gynecol. 2015; 213(4): 538.e1–538.e9.
9. Medina TM, Ashley H. Preterm Premature Rupture of Membranes: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2006;73:659-64, 665-6.