MALARIA DALAM KEHAMILAN
Bagan 3. Time table luaran maternal pada kehamilan dengan malaria 10 Diagnosis
Gejala utama infeksi malaria adalah demam yang diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit/skizon) dan terbentuknya sitokin dan atau toksin lainnya. Pada daerah hiperendemik sering ditemukan penderita dengan parasitemia tanpa gejala demam. Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodik, anemi dan splenomegali. Sering terdapat gejala prodromal seperti malaise, sakit kepala, nyeri pada tulang/otot, anoreksi dan diare ringan.1
Pengaruh infeksi malaria pada kehamilan tergantung pada tingkat kekebalan ibu hamil terhadap penyakit itu sedangkan kekebalan terhadap malaria lebih banyak ditentukan dari tingkat transmisi malaria tempat wanita hamil tinggal/berasal, yang dibagi menjadi 2 golongan besar:2,3
1. Stable transmission/transmisi stabil, atau endemik(contoh: Afrika Sub-Sahara). Orang-orang di daerah ini terus-menerus terpapar malaria karena sering menerima gigitan nyamuk infektif setiap bulannya. Kekebalan terhadap malaria terbentuk secara signifikan.
2. Unstable transmission/transmisi tidak stabil, epidemik atau non-endemik(contoh: Asia Tenggara dan Amerika Selatan). Penduduk di daerah ini jarang terpapar malaria dan hanya menerima rata-rata < 1gigitan nyamuk infektif/tahun.
Wanita hamil (semi-imun) di daerah transmisi stabil/endemik tinggi akan mengalami peningkatan parasite rate ( primigravida di Afrika parasite rate pada wanita hamil meningkat 30—40% dibandingkan wanita tidak hamil), peningkatan kepadatan (densitas) parasitemi perifer, serta menyebabkan efek klinis lebih sedikit, kecuali efek anemi maternal sebagai komplikasi utama yang sering terjadi pada primigravida. Anemia tersebut dapat memburuk sehingga menyebabkan akibat serius bagi ibu dan janin.
Sebaliknya di daerah tidak stabil/non-endemik/endemik rendah yang sebagian besar populasinya merupakan orang-orang non-imun terhadap malaria, kehamilan akan meningkatkan risiko penyakit maternal berat, kematian janin, kelahiran prematur dan kematian perinatal. Ibu hamil yang menderita malaria berat di daerah ini memiliki risiko fatal lebih dari 10 kali dibandingkan ibu tidak hamil yang menderita malaria berat di daerah yang sama.6
Identifikasi parasite melalui pemeriksaan mikroskop hapusan darah tebal dan tipis dengan menggunakan pewarnaan Giemsa masih merupakan standar emas untuk diagnosis. 1,3-6
◦ Rapid test harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan mikroskopik
◦ Hapusan darah tepi lebih mudah untuk dibaca, tetapi hapusan darah tebal 10-40 kali lebih sensitif (dapat mendeteksi sampai 50 parasit/ uL)
Komplikasi 1. Anemia 2. Hipoglikemia 3. Edema paru akut 4. Imunosupesi 5. Gagal ginjal Pengobatan
Terapi malaria tanpa komplikasi:5,10 Malaria falsiparum
Untuk usia kehamilan <3 bulan, berikan kina 3x2 tablet selama 7 hari atau 3x10mg/kgBB selama 7 hari ditambah dengan Klindamisin 2x300mg atau 2x10mg/kgBB selama 7 hari. Dapat ditambah parasetamol 1 tablet tiap 6 jam bila demam.
Untuk usia kehamilan 3 bulan, berikan DHP (dihidroartemisinin- piperakuin) 1 x 3 tablet (BB 41-59 kg) /
1x4 tablet (BB ≥ 60 kg) selama 3 hari ATAU artesunat 1 x 4 tablet dan amodiakuin 1 x 4 tablet selama 3 hari. Dapat ditambah parasetamol 1 tablet tiap 6 jam bila demam.
Malaria vivaks
Untuk usia kehamilan <3bulan,berikan kina 3x2 tablet selama 7 hari atau 3 x 10mg/kgBB selama 7 hari. Dapat ditambah parasetamol 1 tablet tiap 6 jam bila demam.
Untuk usia kehamilan 3 bulan, berikan DHP 1x3 tablet (BB41-59kg) / 1x4 tablet (BB ≥ 60 kg) selama 3
hari atau artesunat 1 x 4 tablet dan amodiakuin 1 x 4 tablet selama 3 hari. Dapat ditambah parasetamol 1 tablet tiap 6 jam bila demam.
Anjuran untuk malaria tanpa komplikasi
Minum obat sesudah makan atau perut tidak dalam keadaan kosong.
Apabila memungkinkan awasi pasien secara langsung pada waktu minum obat.
Anjurkan pasien untuk meneruskan minum tablet zat besi dan asam folat serta mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi.
Anjurkan pasien untuk menggunakan kelambu setiap malam di rumah atau di kebun.
Pastikan semua obat yang diberikan dihabiskan, meskipun ibu hamil sudah merasa mulai membaik. Catat informasi dalam kartu pelayanan antenatal dan rekam medis.
Informasikan kepada pasien untuk kembali ke Puskesmas, Pustu, atau Polindes segera jika dia merasa tidak lebih baik setelah menyelesaikan pengobatan.
Informasikan kepada pasien dan keluarganya untuk kembali ke Puskesmas, Pustu, atau Polindes segara bila ada 1 atau lebih tanda- tanda bahaya selama pengobatan, yaitu:
26.Tidak dapat makan/minum
27.Tidak sadar
28.Kejang
29.Muntah berulang
30.Sangat lemah (tidak dapat duduk atau berdiri)
Tataklaksana Khusus10 Tatalaksana malaria berat:
Lakukan stabilisasi dan rujuk ibu segera jika menunjukkan gejala malaria berat.
Tentukan usia kehamilan ibu dan periksa tanda-tanda vital (suhu, tekanan darah, pernapasan, nadi).
Segera cari pertolongan tenaga kesehatan lain dan jangan biarkan ibu sendirian.
Lindungi ibu dari cedera, tetapi jangan secara aktif mengekangnya.
Jika ibu tidak sadarkan diri, periksa jalan napasnya dan posisikan ibu dalam keadaan miring kiri dengan 2 bantal menyangga bagian punggungnya.
Periksa adanya kaku kuduk.
Jika ibu kejang, baringkan ibu dalam posisi miring untuk mengurangi risiko aspirasi apabila ibu muntah dan untuk memastikan bahwa jalan napas terbuka. Pastikan bahwa kejang tidak disebabkan oleh eklampsia. Lakukan pemeriksaan berikut untuk menentukan penyebab kejang.
Bila menemukan ibu hamil dengan gejala malaria berat, maka lakukan pemeriksaan laboratorium malaria (dengan mikroskop). Bila terbukti hasilnya positif malaria, yang perlu dilakukan adalah :
Rujuk ibu ke rumah sakit/fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.
Sebelum merujuk, berikan satu dosis artemeter IM (untuk ibu hamil trimester II – III) atau kina hidroklorida IM (untuk ibu hamil trimester I).
mg artemeter, maka untuk ibu dengan berat badan sekitar 50 kg berikan suntikan IM sejumlah 2 ampul.
Kina hidroklorida IM diberikan dengan dosis 10 mg/kgBB.
Apabila rujukan tidak memungkinkan, pengobatan dilanjutkan dengan pemberian dosis lengkap artemeter IM. u Pengobatan malaria berat di RS:
Untuk kehamilan trimester kedua dan ketiga, berikan:
o Artesunat (AS) diberikan dengan dosis 2,4 mg/kgbb I sebanyak 3 kali jam ke 0, 12, 24. Selanjutnya diberikan 2,4 mg/kgBB IV setiap 24 jam sampai penderita mampu minum obat. Pengobatan dilanjutkan dengan regimen dihydroartemisinin-piperakuin (ACT lainnya) + primakuin, atau
o Artemeter diberikan dengan dosis 3,2 mg/kgBB IM, dilanjutkan pada hari berikutnya 1,6 mg/kgBB IM satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. Bila penderita sudah dapat minum obat, pengobatan dilanjutkan dengan regimen dihydroartemisinin- piperakuin ( ACT lainnya) + primakuin.
Untuk kehamilan trimester pertama, berikan:
o Loading dose kina: 20 mg garam/kgBB dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5% atau NaCl 0,9% diberikan selama 4 jam pertama. Selanjutnya selama 4 jam kedua hanya diberikan cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%. Setelah itu, diberikan kina dengan dosis rumatan 10 mg/kgBB dalam larutan 500 ml dekstrose 5 % atau NaCl selama 4 jam. Empat jam selanjutnya, hanya diberikan cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%. Setelah itu diberikan dosis rumatan seperti di atas sampai penderita dapat minum kina per oral. Bila sudah dapat minum obat pemberian kina IV diganti dengan kina tablet dengan dosis 10 mg/kgBB/kali diberikan tiap 8 jam. Kina oral diberikan bersama doksisiklin, tetrasiklin pada orang dewasa atau klindamisin pada ibu hamil. Dosis total kina selama 7 hari dihitung sejak pemberian kina per infus yang pertama.
Rekomendasi RCOG untuk malaria pada kehamilan dengan komplikasi:6
- Artesunate 2.4mg/kg, IV; 0,12, 24 hours, dan selanjutnya sehari sekali
- Quinine 20mg/kg dosis loading ~dalam 4 jam 10 mg/kg IV dalam 4 hrs setiap 8 jam + Clindamycin 3x450 mg, IV (untuk malaria falciparum berat / malaria dengan komplikasi)
Pencegahan
Intermittent Preventive Treatment/ IPT berdasarkan WHO4,5
Semua ibu hamil di area transmisi malaria tinggi (stabil) harus mendapatkan minimal dua dosis IPT setelah merasakan gerakan janin pertama kali.
Dosis tidak boleh diberikan lebih dari satu kali per bulan
Rekomendasi terapi untuk IPT adalah sulfadoxine-pyrimethamine diberikan minimal dua dosis. Pencegahan berdasarkan RCOG6
Regimen Dosis untuk
Kemoprofilaksis
Jumlah/ tablet (mg) Resistensi P. falciparum
Mefloquine 1 tablet/ minggu 250 Resisten klorokuin Atrovaquone-proguanil 1 tablet/ hari 250 atrovaquone + 100
proguanil Resisten klorokuin & tidak toleransi terhadap mefloquine atau resisten mefloquine Proguanil + klorokuin 2 tablet per hari
ditambah dua tablet per minggu
100 proguanil + 150 (klorokuin)
Tidak ada resistensi klorokuin
Suplementasi asam folat (5mg/ hari) harus diberikan jika proguanil dinerikan pada ibu hamil atau ibu yang berencana akan hamil.
Daftar Pustaka
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Infectious Diseases. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al., eds. Williams Obstetrics. 24th Edition ed. United States: McGraw Hill; 2014.
2. RI KK. Epidemiologi Malaria di Indonesia2011. (accessed 4 Januari 2018).
3. KemenkesRI, IDI. Buku saku penatalaksanaan kasus malaria. Jakarta: DITJEN Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI; 2012.
4. WHO. Malaria in pregnant women. 2017 (accessed 4 January 2017 2017).
6. RCOG. The diagnosis and treatment of malaria in pregnancy. Green-top Guideline No 54b. United Kingdom: NICE; 2010.
7. Umbers AJ, Aitken EH, Rogerson SJ. Malaria in pregnancy: small babies, big problem. Trends in parasitology 2011; 27(4): 168-75.
8. CDC. Malaria biology. March 1, 2016 2016 (accessed 4 January 2018).
9. Umbers AJ, Stanisic DI, Ome M, et al. Does malaria affect placental development? Evidence from in vitro models. PloS one 2013; 8(1): e55269.
10. WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Indonesia: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2013.